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作者简介：韩学杰（1966- ），女，陕西咸阳人，研究员，主任医师，医学博士，博士生导师，沈氏女科第二十代传人，中华中医药学会第二届“全国百名青年杰出中医”。现任中国中医科学院中医临床基础医学研究所中医药规范标准研究中心执行主任，国家中医药管理局中医药标准化工作办公室副主任。兼任中华中医药学会心病分会副主任委员，WTO/TBT国外通报评议专家，国家发改委药品价格评审专家，国家自然基金委员会评审专家。 2015年1月出版的《观外识内疾—韩学杰望诊大揭秘》最能体现韩学杰教授临床望诊精髓，该书基于临床真实病案，详细讲解了中医望诊的奥秘和神奇，适合中医师、中医学子及爱好者阅读！ 导师沈绍功为中国中医研究院教授，著名中医急症专家，第3批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医40余年，学验俱丰，对中医药治疗心血管急症有深刻认识和独到经验。现就沈师从痰论治冠心病的学术经验浅述如下。 一、致病因素 沈师认为，冠心病的发生主要与痰浊的关系十分密切。 痰之所生，首先是饮食因素，其饮食失常，常常损伤脾胃而生痰，古人认为胸痹（冠心病）多因“聚津生痰”，“痰浊阻其间”而致。 其次是体质因素，长期劳逸失度，血液往往处于“粘、浓、凝、聚”状态而形成痰浊体质。有资料表明，劳动锻炼程度同冠心病的发病呈反比关系。痰浊体质一般均为体重超标，而肥胖正是冠心病的危险因子。 第三是心理因素，七情过极可致痰浊内生，此类患者常常急躁好动、喜怒无常（A型性格），其罹患冠心病的机率较之常人可增加2倍以上。 第四是季节因素，多湿、多雨、多寒季节和地理环境均可致痰湿内生，冠心病的发病高峰出现在7、8、9月份和阴雨天气。 冠心病是由于血清甘油三酯、低密度脂蛋白和胆固醇增高，高密度脂蛋白降低，脂质沉积于血管壁内膜下，使内皮细胞损伤，内膜增厚、硬化，血管口径变窄而致，其中医辨证属痰浊内蕴之冠心病患者正具有这种病理改变。 二、临床治疗 2.1 实证 临床常见痰瘀互结证，症见胸闷胀满，或胸部闷痛，头重肢困，口粘纳呆，形胖痰多，唇甲青紫，苔腻脉滑，或单见舌苔腻，脉弦滑。 治宜祛痰化瘀、行气止痛，方药为温胆汤合桃红四物汤加减：全瓜蒌30g，薤白10g，竹茹10g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，川芎10g，丹参30g，车前草30g，草决明30g，赤芍10g，红花10g。 沈师在临证中常选如下药组：宽胸理气用全瓜蒌、薤白； 豁痰用石菖蒲、郁金；消导用鸡内金、生山楂； 透窍用桔梗、蝉蜕； 分利用车前草、石韦、白花蛇舌草、草决明、桃仁、野菊花、全当归； 热痰苔黄用黄连、天竺黄、浙贝母； 寒痰苔白用杏仁、法半夏、生姜； 消有形痰用苏子、莱菔子、葶苈子； 祛无形痰用茯苓、陈皮、炒苍术、生薏苡仁； 心血瘀阻用泽兰、苏木、丹参、水蛭； 寒凝气滞用蛇床子、炮姜、桂枝尖、乌药。 对痰瘀内结者，沈师亦提出相应治法： （1）祛痰浊除苔腻序贯四法： 第一步用竹茹、天竺黄、竹沥水； 第二步用茵陈蒿（后下）、泽泻； 第三步用海藻、昆布；第四步用生龙骨、生牡蛎、海蛤壳。 临床常用祛痰药有竹茹、天竺黄、枳壳、全瓜蒌、薤白、制半夏、浙贝母、桔梗、海藻、昆布、莱菔子、石菖蒲、郁金、苍术、陈皮、茯苓、茵陈蒿、泽泻。 （2）化瘀透络四步： 第一步用川芎、丹参、丹皮； 第二步用赤芍、红花、桃仁； 第三步用三七粉、泽兰、苏木； 第四步用地龙、水蛭。 2.2 虚证 临床常见气虚痰浊证，症见胸憋气短，胸痛隐隐，心悸乏力，眩晕肢软，纳谷不馨，舌质淡暗苔薄腻，脉沉细。 治宜补气祛痰，方药为香砂六君子汤合瓜蒌薤白白酒汤：生黄芪15g，炒白术10g，茯苓10g，陈皮10g，木香10g，石菖蒲10g，郁金10g，丹参30g，焦三仙30g，莱菔子10g，全瓜蒌30g，薤白10g。 若心气亏虚、血糖不高者可用党参，经济条件许可者用西洋参、人参（另煎兑服），血糖高者用太子参、仙鹤草、扁豆衣； 心阴不足者加银柴胡、知母、黄精； 心阳不振者加鹿角霜、仙灵脾、桂枝； 疼痛者加三七、琥珀、乳香、没药、乌药、血竭、蚕砂； 胸憋者加葛根、野菊、苏木、丹参； 心悸者加川芎、石韦、党参、丹参、苦参、羌活； 浮肿者加泽兰、白花蛇舌草、车前草、泽泻、桑白皮、生薏苡仁； 痰盛者加莱菔子、竹叶、天竺黄、竹茹、生龙骨、生牡蛎、海蛤壳、海藻、牛蒡子、浙贝母； 纳呆者加焦三仙、生鸡内金、木香、砂仁、大腹皮、连翘； 失眠者加酸枣仁、夜交藤、生龙骨、知母、黄连、肉桂； 舌紫者加赤芍、水蛭、 虫、红花、苏木、鸡血藤； 苔腻者加茵陈蒿、泽泻、草决明、生山楂、清半夏、苍术； 脉细者加生杜仲、枸杞、黄精、制首乌、菌灵芝、白术。 中老年冠心病以肾亏痰阻为主，症见胸闷隐痛，腰膝酸软，心悸神疲，眩晕形寒，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。 治宜补肾祛痰，方药为杞菊地黄汤加减：枸杞10g，野菊10g，生地10g，黄精10g，菌灵芝10g，蛇床子10g，生杜仲10g，槲寄生10g，石菖蒲10g，郁金10g，全瓜蒌30g，薤白10g，桂枝10g，丹参30g。 稳定期予西洋参、三七、生黄芪、茯苓、水蛭、瓜蒌、石菖蒲、郁金、浙贝母、黄连、肉桂、川芎，石韦、草决明、葛根为丸以巩固疗效。 三、调 宜 沈师认为，对冠心病患者除施以药疗外，还应重视调宜，并将其综合归纳为36字诀： 稳定情绪，节制饮食，注意忌口，佐以食疗，戒烟减酒，提倡饮茶，适量运动，气功辅助，起居有常。 3.1稳定情绪 《内经·素问》中告诫人们稳定情绪的方法是“告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其苦。” 就是说，对患者既要指出疾病的危害，引起重视，又不致于对疾病误解而形成包袱；指导患者调息养性，保持乐观心境，使之病情缓解；耐心倾听患者之苦，赢得其信任，帮助其解除消极心理状态。 这样患者便可进入“恬淡虚无”的思想境界，古人称之为“意疗”，从而有利于痰浊的消除，此为冠心病防治的关键环节。 3.2 节制饮食 痰浊内生源于脾胃的损伤，而饮食不节是脾胃损伤的主因，所以防治冠心病必须做到节制饮食。 “节制”者有三层含义：一是控制食量，防止肥胖，一般非体力劳动者，每日主食量不超过250g； 二是不要偏食，注意营养搭配； 三是少食糖、盐，嗜甜食者多生痰浊，而食物过咸则易凝血阻痰，每日食盐以5-10g为宜，最多不超过15g。患者的饮食应有规律，有节制，并少食多餐。 3.3 注意忌口 肉食、海鲜腥燥、煎炒炙炸、酢糟酱卤之品，最易滋生痰浊，应视作忌口之列。 3.4 佐以食疗 患者应多食富含维生素和微量元素的食物，可以辅佐祛痰药提高疗效。提倡饮用矿泉水（因含镁钙量高）。 常用膳方：八宝粥（芡实、薏苡米、扁豆、莲肉、大枣、山药、百合、 红小豆）、蒜醋鲤鱼、山楂饮等。 3.5 戒烟减酒 烟草“辛热，有大毒”，患者应当绝对禁烟（包括被动吸烟）；酒能“和血行气，壮神御风”，少量饮用有益治疗和康复，宜饮少量黄酒、葡萄酒。 3.6 提倡饮茶 茶叶“安心益气，轻身耐老”，能帮助消化，解除油腻，对治疗冠心病有辅助作用。但浓茶中茶碱、咖啡因含量较高，可增加心肌耗氧量，故提倡饮淡茶。 3.7 适量运动 运动能流畅气血，使痰浊不得滋生。运动的形式可随身体状况、个人兴趣而异，但要适度。当嘱患者“不可不动，不可大动”。 3.8 气功辅助 气功（导引）是以一定的方式摇动肢节筋骨，配合呼吸吐纳，意守丹田，静心净念的一种养生疗法，可以调畅气机，通利血脉，安定神志，培育真气而有利于冠心病的防治。气功可选动、静法练习，或动静结合，应持之以恒。 3.9 起居有常 中医学认为，“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”，故注意生活起居的规律性在调养中十分重要。其中最主要的有四条：一是劳逸结合，避免过于劳累；二是顺应四时，防寒避暑；三是保持二便通畅；四是清心寡欲，节制房事。 |
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