【主编推荐】专家论坛：腹腔镜技术在回肠代输尿管手术中的应用

李炯明

         李炯明，男，1984年毕业于昆明医科大学医疗专业，从事外科、泌尿外科的临床、教学、科研工作及医院管理工作29年。
         现为昆明医医科大学第二附属医院副院长、教授、硕士研究生导师，云南省政协常委，中华泌尿外科学分会全国委员、中华泌尿外科学分会结石组全国委员，云南省泌尿外科学会主任委员，中华泌尿外科西南尿路结石防治基地常务副主任及西南微创泌尿外科技术培训中心副主任、国际泌尿外科学会、欧洲泌尿外科学会及国际腔内泌尿外科学会会员。担任《中国泌尿系结石诊疗指南》、《中国鹿角形肾结石诊疗指南》、《中华腔内泌尿外科杂志》、《现代泌尿外科杂志》、《中国男科学杂志》、《国际腔内泌尿外科杂志中文版》及《现代泌尿生殖肿瘤杂志》等刊物和杂志的编委，参与编著中国《泌尿系结石临床诊断治疗学》。享受云南省人民政府特殊津贴。先后主持和参与科研项目10余项，培养硕士研究生二十余人，荣获中华泌尿外科钻石奖1次、云南省科技进步一等奖1项、江苏省科技进步一等奖1项、中华医学科技二等奖1项、云南省科技进步三等奖7项，省卫生厅科学技术进步二等奖、三等奖各一项，发表科研论文６0余篇。主要研究方向为泌尿系结石的微创治疗和预防、以及泌尿生殖系肿瘤的微创外科手术。率先在西南地区开展了输尿管镜取石、经尿道前列腺汽化电切、经皮肾镜取石及腹腔镜泌尿外科手术等新技术。完成了经皮肾镜取石手术安全体系的建立，为我国泌尿系结石诊治领域的主要学术代表人。率先在国内开展了减少腹腔镜根治性膀胱切除、原位尿流改道术出血的临床研究，有效解决了膀胱癌根治性切除手术术中出血的问题。

输尿管全段损伤在临床上并不少见，导致损伤的常见原因有手术损伤、输尿管结核损伤、输尿管慢性炎症损伤、放射性损伤、外伤及腹膜后纤维化等。输尿管全段损伤的治疗往往较棘手，在各种输尿管重建手术中，回肠代输尿管是得到普遍认可和接受的手术方法[1~3]。传统的方法是通过开放手术来完成输尿管的重建，其缺点为手术创伤较大、术后康复慢、并发症相对较多。随着技术和设备的进步，腹腔镜下进行的回肠代输尿管作为一种新的手术方法已在临床得到应用。本文通过对相关文献报道的复习和自身的实践，对腹腔镜回肠代输尿管手术进行初步评价。

1 回肠代输尿管的临床应用

据报道1906年SHOEMAKE首先将回肠应用于输尿管的重建并获得了成功[4]。之后一系列有关回肠代输尿管的临床和基础研究对该方法的可行性和疗效进行了评价，肯定了该方法在输尿管重建的重要作用[5~7]。1957年徐学禧[8]首先在国内报道了1例回肠代替部分输尿管的成功病例。随着经验的不断积累和操作技术的不断改进，该方法已在临床得到了广泛的应用。ARMATYS等[3]报道的91例回肠代输尿管手术取得了较好的临床疗效，MATLAGA等[9]报道了16例患者行回肠代输尿管手术，术后仅2例患者出现泌尿系感染。姜永明等[10]对2例输尿管镜所致输尿管全段撕脱伤行急诊回肠代输尿管进行了报道，术后远期随访结果满意。GILL等[11]2000年首次报道了1例腹腔镜下成功进行的回肠代输尿管手术，让泌尿外科医生看到了该技术的良好应用前景。此后，一些作者也对腹腔镜回肠代输尿管的手术方法和疗效进行了报道[12~19]。KAMAT等[12-13]先后报道3例患者完成了腹腔镜回肠代输尿管术，2014年SIM等[17]也对4例成功进行的腹腔镜回肠代输尿管手术进行了报道。本文作者2016年3月以来，对3例输尿管镜所致输尿管全段撕脱伤和1例结核性输尿管全段损伤进行了腹腔镜回肠输尿管重建手术，获得了肯定的疗效。近几年来，机器人辅助下回肠代输尿管术亦不断应用于临床[17，20~23]。

2 肠代输尿管手术的适应证和禁忌症

回肠代输尿管术由于对患者的生理干扰大，在应用时一定要严格掌握手术的适应证。通常是在输尿管病变范围较广，而自身尿路组织又难以完成修复重建时才考虑该方法。手术的适应症包括[24]：输尿管缺损、狭窄和病变部位过长；无法做膀胱瓣或肾盂瓣与输尿管吻合；患侧肾功能尚好且膀胱尿道功能正常。

手术相对禁忌证包括基础肾功能不全，血清肌酐>2.0 mg/dL（176.8μmoI/L）；下尿路梗阻或挛缩膀胱；肠道急性或慢性疾病；腹腔广泛手术史和肥胖症[25-26]。CHUNG等[27]报道的6例术前血肌酐大于2.0mg/dL（176.8μmoI/L）的患者，术后肾功能恶化3例，代谢性酸中毒3例。BOXER等[28]报道的89例术前肾功能正常的回肠代输尿管患者中，仅有12%术后出现比较明显的代谢问题。因此，术前评价患者的肾功能，对帮助评估术后的疗效具有重要的意义。

3 腹腔镜回肠代输尿管手术方法

3.1常规手术步骤    从文献报道来看，不同作者的腹腔镜回肠代输尿管手术，在手术方法上有着一定的差异，其原因为手术者个人的手术习惯不同。以下方法为普遍采用的基本手术方法[11~19]。① 手术体位多采用 30°或45°斜仰卧位。②Trocar选择：脐上缘患侧旁正中线建立10mm观察镜Trocar（A），其上方6cm及脐与患侧髂前上棘连线内1/3处分别建立5mm（B）和10mm (C)Trocar，患侧髂前上棘内上方建立5mm Trocar(D)。Trocar A、B、C用于肠-肾盂吻合，Trocar B、C、D用于肠-膀胱吻合，可根据需要再建其他Trocar。③ 建立气腹。④ 切开左/右侧结肠旁沟，游离近端输尿管及肾盂。⑤于麦氏点[14]或腹正中线[12-13]或其他部位取4~5 cm切口，依次切开至腹腔。经此切口在腹腔镜引导下取出回肠，于回肠末端距回盲瓣约20 cm处截取25 ~30 cm带血管蒂回肠袢，恢复肠道连续性。游离肠段内置入F7双“J”管，并固定于肠壁。缝合封闭肠管近端，保留2 cm的开口与肾盂吻合。截取肠段通过切口放回腹腔。⑥ 升/降结肠系膜上开一窗口，截取肠段穿过该窗口置于腹膜后。⑦斜行剪开肾盂，肠管近端与肾盂端端吻合（图1A），切除输尿管送病理检查。⑧ 肠袢远端外翻形成乳头（图1B）后顶部切开膀胱，完成回肠-膀胱乳头吻合（图1C）。⑨替代肠段关闭于腹膜后，腹腔留置引流管。

3.2其他手术方法  有作者报道了完全在腹腔镜下进行的回肠代输尿管手术（Laparoscopic intracorporeal ileal ureter）[16]以及经脐单孔腹腔镜回肠代输尿管手术（Embryonic Natural Orifice Transumbilical Endoscopic Surgery.E-NOTES）[17]，使手术的创伤进一步减小，但增加了手术的难度。

4 腹腔镜回肠代输尿管的疗效

表1所列的9篇共20例腹腔镜回肠代输尿管手术的文献报道显示，患者术后肾功能损害无加重或有所改善，手术并发症7例，包括尿瘘、肠吻合口瘘、肠梗阻、尿路感染、一过性氮质血症、肺炎、高热各1例，无代谢性酸中毒、切口感染等并发症发生。VERDUYCKT等[29]报道18例开放术行回肠代输尿管手术，并发症有尿瘘2例，肠梗阻1例，代谢性酸中毒 2例，切口感染2例，肺炎1例，反复性尿路感染6例。CHUNG等[27]报道的56例开放术行肠代输尿管手术，手术并发症包括代谢性酸中毒4例，不明原因高热1例，切口裂开1例，切口疝2例，代输尿肠管段梗阻1例，肾盂肾炎4例，肾功能恶化3例，肾盂吻合口狭窄1例，反复发作尿路结石1例。

STEIN等[15]分别对7例腹腔镜和7例开放手术回肠代输尿管术的疗效进行了对比：腹腔镜组术中平均出血量375mL，手术并发症3例（肺炎、尿瘘、肠吻合口瘘各1例），术后4~9 d出院，平均康复时间为4周；开放术组平均出血量500mL，手术并发症2例（尿瘘、切口感染各1例）术后5~10 d出院，平均康复时间为5.5周。

作者2016年3月至2016年11月共进行了4例腹腔镜回肠代输尿管术，平均手术时间220 min，平均出血量90mL，术后无尿瘘、肠瘘、腹腔感染、切口感染、代谢性酸中毒等并发症发生。随访1~6月，患肾功能不同程度得到改善，1例反复尿路感染，肾盂及膀胱吻合口无狭窄。

4 结论

腹腔镜回肠代输尿管手术可作为治疗长段输尿管损伤的有效方法，其疗效与传统开放性回肠代输尿管基本一致，但在减少手术创伤、术中出血、术后并发症、手术瘢痕及缩短康复时间等方面较开放手术更具有优势。由于目前文献所报道的病例有限，对该方法的进一步评价还需要更多的临床病例来支持。

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本文刊登在《现代泌尿外科杂志》2017年第7期，当期杂志配有李炯明教授相关手术视频。欢迎读者朋友联系编辑部获得当期杂志及手术光盘。