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输尿管位于腹膜后腔，由腹腔脏器、腰部骨骼肌肉及盆骨所围绕。
右侧输尿管前方有十二指肠、内侧有下腔静脉、前方外侧有升结肠及盆骨，左侧输尿管前方有降结肠、上方/内侧有胰尾及盆骨包裹。
其损伤大多数发生于盆腔手术(妇科、泌尿外科或结肠直肠手术)中的医源性损伤。 多发生在腹盆部和腹膜后、内镜诊断或处理输尿管结石手术中。其损伤在术中发现及处理恰当，很少有并发症发生。 有报道发现妇科手术损伤占55%，泌尿科手术占25%，结直肠手术占15%，其它血管手术占5%。 损伤多因缝线结扎、意外切开或切断、热损伤、供应的血管损伤缺血导致输尿管壁穿孔、结扎或完全离断。腹腔镜手术损伤率低于开放性手术，但在腹腔镜手术时可能更难在术中识别。腹腔镜手术输尿管损伤与外科医生的经验有关，同时取决于手术的类型。 （一）术中损伤多见于输尿管走形区管状结构的横断或管壁较大缺口破坏，伴清亮液体流出，怀疑时行术中静脉注射亚甲蓝、靛胭脂观察染料是否从输尿管漏出或造影检查是否有造影剂外溢。输尿管损伤中血尿的发生率不到50%，故血尿并不是输尿管损伤的特异性表现。 （二）漏诊者尿漏可致尿液性腹水、尿囊肿、肠梗阻、输尿管周围脓肿、脓毒败血症、输尿管瘘或输尿管狭窄或腹部不适、腰腹痛、恶心/呕吐、发热，排便/排气延迟。尿液检查可发现血尿或脓尿。 （一）术中损伤输尿管破口较大容易识别，怀疑时可行静脉注射或经膀胱镜输尿管内逆行注入亚甲蓝、靛胭脂，观察染料是否从输尿管漏出或造影检查是否有造影剂外溢可确诊。 （二）腹/盆腔增强CT为首选诊断方式。若怀疑输尿管损伤但CT无法明确证实时，逆行肾盂造影可用于进一步评估。 1 CT检查 泌尿系CT平扫后行造影检查，延迟成像(注射造影剂10分钟后))可见造影剂渗出集合系统、肾盂或输尿管周围。损伤的输尿管远端无造影剂充填。
2 逆行造影 敏感的诊断方式，多在术中怀疑输尿管损伤时应用，可显示损伤的部位，染料或造影剂的外溢位置，同时可行输尿管支架管置入。 3 顺行造影 多用于术后怀疑输尿管损伤，逆行输尿管导管不能置入或输尿管完全离断，断端不相连，行经皮肾穿刺造影可显示损伤的部位，染料或造影剂的外溢位置。 4 静脉肾盂造影 在没有CT的条件下使用，因其对于输尿管损伤诊断敏感性及特异性均逊色与CT，现已被CT检查取代。见上图。 输尿管损伤处理原则 1. 游离损伤的输尿管时应保留输尿管外膜以保证血供。 2. 对损伤的输尿管清创直至断端有出血。 3. 输尿管断端用可吸收细线行楔形、无张力粘膜对粘膜楔形防水吻合，输尿管内置入支架管并置后腹腔引流管。 4. 尽可能将修复后的输尿管置入后腹膜。 5. 行输尿管膀胱吻合术时不建议输尿管膀胱壁隧道法。 6. 如病情较重、输尿管损伤严重或腹部大血管手术时的损伤，在输尿管修复后网膜包裹。 输尿管损伤处理时机的选择 1. 术中发现输尿管损伤患者病情平稳，直接修复处理。 2. 如术中发现输尿管损伤患者血液动力学不稳定或病情危重无法立即修复者，聚丙烯缝线结扎输尿管肾造瘘术或行皮肤输尿管皮肤造瘘，留置肾造瘘管或输尿管支架管。 3. 输尿管损伤1周内确诊者即可修复，1周后发现者行逆行输尿管支架置入术、经皮肾造瘘或两者同时施行，修复推迟至损伤后至少6周以待损伤周围水肿消退。
输尿管损伤处理方式 如为结扎，去除结扎线或Hom-lock夹，直视下观察输尿管状况，如血运不佳行肾盂-输尿管、输尿管-输尿管、输尿管-膀胱吻合术。
1.输尿管中上段损伤：肾盂-输尿管或输尿管-输尿管吻合术。如下图所示。
2.输尿管下段损伤：输尿管-膀胱再植、膀胱壁腰大肌悬吊术或膀胱Boari’s瓣输尿管吻合术。如下图所示。
3.输尿管镜的损伤： （1）输尿管穿孔：输尿管镜操作中输尿管穿孔采用输尿管镜下支架置入，一般没有并发症。 （2）大段缺失或撕脱：肠代输尿管、自体肾移植或肾切除术（一般不采用）。 以下为回肠代输尿管的各类术式：
自体肾移植术
4.输尿管支架管的置入时间：建议留置6周可去除。 1.医源性输尿管损伤见于开腹手术，腹腔镜，和内窥镜手术，术中缝线结扎，锐器切割横断，撕脱，血运的破坏，热能或冷冻引起输尿管损伤。 2.预防输尿管损伤，应对输尿管走形及毗邻关系的解剖熟知，在临近输尿管区游离时应有警觉。 3.术中怀疑损伤时行术中静脉注射亚甲蓝、靛胭脂观察染料是否从输尿管漏出或造影检查是否有造影剂外溢。 4.术后如出现尿液性腹水、尿囊肿、肠梗阻、输尿管周围脓肿、脓毒败血症、输尿管瘘或输尿管狭窄或腹部不适、腰腹痛、恶心/呕吐、发热，排便/排气延迟时，可行影像学检查进一步确诊。 5.输尿管损伤1周内确诊者即可修复，1周后发现者行逆行输尿管支架置入术、经皮肾造瘘或两者同时施行，修复推迟至损伤后至少6周以待损伤周围水肿消退。 6.修复的方式有去除结扎线或各类夹子，直视下观察输尿管状况，如血运不佳行肾盂-输尿管、输尿管-输尿管、输尿管-膀胱吻合术。 7.输尿管镜操作造成的穿孔可行支架置入，一般没有并发症。 8.输尿管镜操作造成的输尿管撕脱可行肠代输尿管、自体肾移植或肾切除术。 9.输尿管支架管可留置6周后取出。 参考文献：（上下滑动阅读） 1.Andrade HS, Kaouk JH, Zargar H, et al. Robotic ureteroureterostomy for treatment of a proximal ureteric stricture. Int Braz J Urol. 2016;42(5):1041–1042. 2.Bao JS, He Q, Li Y, et al. Yang-Monti principle in bridging long ureteral defects: cases report and a systemic review. Urol J.2017;14(4):4055–4061 3.Baş O, Tuygun C, Dede O, et al. Factors affecting complication rates of retrograde flexible ureterorenoscopy: analysis of 1571 procedures—a single-center experience. World J Urol.2017;35(5):819–826 4.Cimbanassi S, Chiara O, Leppaniemi A, et al. Nonoperative management of abdominal solid organ injuries following blunt trauma in adults: results from an international consensus conference. J Trauma Acute Care Surg.2018;84(3):517–531 5. Wong JMK, Bortoletto P, Tolentino J, et al. Urinary tract injury in gynecologic laparoscopy for benign indication: a systematic review. Obstet Gynecol. 2018;131(1):100–108. 6.Kawashima A, Sandler CM, Corl FM, et al. Imaging of renal trauma: a comprehensive review. Radiographics.2001;21(3):557–574. 7.Zhao LC, Weinberg AC, Lee Z, et al. Robotic ureteral reconstruction using buccal mucosa grafts: a multiinstitutional experience. Eur Urol. 2017 [Epub ahead of print]. 8.Cowan NG, Banerji JS, Johnston RB, et al. Renalautotransplantation: 27-year experience at 2 institutions. J Urol. 2015;194(5):1357–1361. 9.Morey AF, Brandes S, Dugi DD, et al. Urotrauma: AUA guideline. J Urol. 2014;192(2):327–335. 作者简介  张培新 泌尿外科学硕士，泌尿外科主任医师，就职于新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心生殖医学中心。 中华医学会男科学分会男性生殖与不育学组委员，中华预防医学会生育力保存专委会新疆分会常务委员，中国性学会生殖检验分会委员，全国非公有制医疗协会生殖医学会委员，UpToDate临床顾问中文版翻译专家，新疆医学会医疗事故技术鉴定库专家，新疆维吾尔自治区科技厅重大研发项目评审专家，人社厅劳动能力鉴定专家库成员，《新疆医学》杂志审稿专家。主持自治区自然基金项目一项，主持及参与自治区人民医院科研课题3项，在国内核心专业期刊发表学术论文10余篇，主要专业方向为泌尿结石肿瘤及生殖男科。 |
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