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12名英国的泌尿医生，每人所在的中心年均超过150-300例软镜手术，在一起发表了英国的URS使用共识。特摘要部分内容，供国内医生参考。 一般术前准备及定位 爱因斯坦有句格言：“疯狂”就是重复做同样的事情，却期待得到不一样的结果。所有未经证实的理念除非经过查阅相关文献数据，医生/专家研讨及实践检验不可应用于上尿路腔内手术。 关于输尿管镜及上尿路手术最重要的一点便是每一个病例都要根据其特点单独选择手术器械。 科室要有一套标准化手术流程是十分重要的，所有的病例都按照同样的流程来进行。这套流程应该涵盖以下内容：检查镜头，检查激光设备，刷手护士，影像塔台及荧光透视。对任何一种腔内手术最好的建议都是：当手术出现问题或医生感觉继续手术不安全时，要么寻求专家帮助要么置入输尿管支架，当症状好转后再进行下一步操作。这是到目前为止最为安全的选择，我们所有的腔内结石医生都应该谨记这一点。 但凡透视都会有一定程度的辐射剂量，因此，手术过程中应尽量将这些辐射降到最低。能够一个拍照解决的问题就没有必要进行连续的拍照。在进行任何其它操作前，逆行造影有助于确定结石的位置和解剖结构。造影剂可能掩盖一些对射线透明的结石，特别是肾结石。但当对集合系统解剖不明确时，造影剂就很重要了，特别在考虑潜在的输尿管损伤/骨盆损伤，上尿路肿瘤和不明原因血尿时。 从输尿管口置入导丝 关于输尿管镜手术中是否需要安全导丝（第二导丝）存有较大争议，一些医生在进行手术时并不经常使用安全导丝。根据国际上的指南（虽然支持的证据水平不高），作者强烈推荐医生使用安全导丝。使用安全导丝，即使在手术遇到困境时也能顺利地置入支架。如若没有安全导丝，医生可能彻底地丢掉逆行上镜的通道，或者需要进行肾造瘘手术后才能重建逆行上镜的通道。 从输尿管口（UO）置入导丝通常非常简单,但在一些情况下这个步骤也会变得极为困难。医生必须要意识到膀胱颈，避免不必要的损伤，特别是前列腺肥大充血时。在找到UO后 ，假如位置比较难操作，可以考虑将膀胱镜旋转90-180°（使用30°镜）以帮助导丝进入。使用亲水导丝将有利于其穿过UO以及弯曲的输尿管壁段。 如果从UO置入导丝失败，用5–6F的两端开口的输尿管导管可能有帮助（图1）。输尿管导管可以先插入UO，随后再置入导丝。如果还是不成功，最好做个逆造，查看输尿管下端的形态；通常“鱼钩”型输尿管比较难以置入。为避免产生气泡在插管前应该充分冲洗输尿管导管。
如果上导丝还是不成功，可以用输尿管硬镜，将硬镜尖端置于UO的位置，直视下将导丝经输尿管镜放入。 为降低辐射剂量，放安全导丝时就没必要透视了；放好后拍一张在肾的透视确定安全导丝末端的位置就可以了。 如果在置入导丝时发现输尿管中有感染的脓液排出，最好留置支架，择期再次手术。这期间做尿培养并给与敏感的抗生素。一旦安全导丝放好，最好将其固定（将漏在境外的导丝末端放回导丝的塑料套管里并夹在防水围布上）。这能将导丝意外滑落的风险降到最低。 用输尿管镜通过输尿管开口 安全导丝成功置入，能使UO保持开放，并且有助于输尿管硬镜通过。如果开始进入UO困难，可将半硬镜旋转90-180°，从而使输尿管镜尖端顺利通过UO。这时灌注腔连接20ml注射器，以脉冲灌注的形式用盐水打开输尿管内壁。 其次，标准的PTFE（聚四氟乙烯）导丝应如图所示放置（导丝-见图2），这样可进一步打开UO下部，从而可使输尿管镜顺利穿过导丝之间的通道。对于一些输尿管远端梗阻结石的病例，使用带有亲水导丝便可顺利绕过结石，且不会对黏膜造成损伤，如果是使用标准的PTFE导丝就不一样了。另外，第二根导丝也可以用半硬镜来放；无论有没有脉冲冲洗都不重要了，输尿管镜都可经沿这根导丝上镜。 哪怕用上两根导丝，如果感到输尿管比较紧，绝对不要用力上镜避免穿孔或撕脱。只要黏膜还可以移动，轻柔的移动输尿管镜就是可以的。如果紧到黏膜都无法移动时，最好停下来，放松，从输尿管中慢慢撤出输尿管镜。如果黏膜没有撕脱，再次轻柔上镜尝试还是可行的。如果粘膜有撕脱，沿安全导丝放置支架，日后择期手术。如果输尿管腔过紧上镜不成功，则在留置支架2-4周来扩张输尿管，可以大大提高下次上镜的成功率。 导丝过梗阻段 建议使用亲水头端的导丝作为标准的“结石和支架用导丝”。与标准的聚四氟乙烯导丝相比，使用这样的导丝有助于绕过结石。然而，使用这种方法并不能绕过所有的梗阻，这时候便需要寻求一些其他的替代办法。 用两端开口的5-6F输尿管导管,套在导丝上，放到距梗阻远端，重新尝试导丝通过梗阻。这有助于增加梗阻远端导丝操作的稳定性（图3）。如亲水头端的导丝还没能通过梗阻，就应换用全长都是亲水涂层的导丝或弯头导丝（J形头）。一旦导丝成功绕过结石，便可将导丝通过输尿管导管置入肾脏，再更换标准输尿管镜的安全导丝。
如果导丝不能通过障碍，可以利用输尿管导管做逆造。这不仅会帮助了解输尿管的解剖，还会帮助打开结石及输尿管壁之间的腔隙。一旦造影剂能流过结石，医生赶快通过输尿管导管上亲水/弯头导丝，并通过导管调整导丝方向。 还可以使用半硬镜接近梗阻。如上述使用各种导丝和造影剂。帮助在内镜直视下使找到结石与输尿管壁之间的缝隙。 最后，如果是嵌顿结石引发的梗阻且导丝完全无法通过，可以用输尿管镜碎石后再置入导丝。此外，一旦触碰到结石便可采用“台球”技术，温柔的轻轻推动结石。这对于远端嵌顿结石来说往往十分有效。对远端嵌顿结石而言，也可以在透视下利用输尿管导管使用这种操作。 位于输尿管远端的嵌顿结石可引起输尿管上段扩张和输尿管上段的“Z”型迂曲。使用一根导丝通常无法穿过两段弯曲的Z型迂曲，但是交替使用5-6F输尿管两端开口的导管和导丝有助于导丝导管通过通过输尿管，进而进入上尿路（图4）。 如果这些尝试都失败了，外科医生还可采用顺行经皮肾造瘘，顺行放置支架未来再做逆行软镜，或者干脆行顺行输尿管镜手术。(待续) ----Rukin N J, Somani BK, Patterson J, et al. Tips and tricks of ureteroscopy: consensus statementPart I. Basic ureteroscopy[J]. Central European Journal of Urology, 2016,68(4):439-446. |
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