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输尿管支架是泌尿外科，尤其是泌尿外科不可缺少的工具。在放置和移除它们的过程中可能会出现技术困难。因此，支架手术不应被视为“次要”，这一点很重要。通过逆行和顺行方法放置输尿管支架以用于各种适应症。学习曲线并不陡峭，住院医师可迅速掌握支架置入方面的专业知识。然而，这个看似简单的“5分钟案例”不应被视为小程序，因为它可能会导致严重的挫败感和焦虑。本章的目的是展示如何使任务变得简单，以及在困难的情况下该怎么做。逆行放置的第一步是膀胱镜检查和输尿管口 (UO) 的定位。然后用导丝或末端开口的输尿管导管对 UO 进行插管，然后在透视引导下将其向上传递到肾脏。如有必要，可通过将导丝与 5-Fr 输尿管导管交换来获得逆行肾盂造影，以勾勒收集系统的轮廓。可以通过膀胱镜护套在视觉下将自固位支架插入并推入输尿管，或者在导丝到位的情况下，仅使用带有不透射线支架推进器的透视检查来引导其在肾脏和膀胱中的正确定位。表1列出了常规支架放置的方案。 表1常规支架放置方案 可透X射线检查台 | 一般/区域/sedo-镇痛 | 背侧截石位 | 软性/刚性膀胱镜 | 图像增强器/荧光镜 | 适当长度和尺寸的导丝 | 输尿管导管和不透射线造影剂 | 合适长度和尺寸的输尿管支架 |
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一、技巧和窍门（一）评估支架的长度 如今，大多数情况下都可以使用多长度输尿管支架；但是，如果要放置固定长度的支架，可能需要计算适当的长度。合适的支架长度可以通过三种不同的方法确定： 1.对于身高 <1.78 m 的患者，合适的支架长度为 22 cm；适用于身高 1.78–1.93 m、24 cm 的患者；对于 1.93 m、26 cm。 2.在开放式手术期间使用导丝或末端开口的输尿管导管直接进行围手术期测量（从肾盂到输尿管口）。3.测量从输尿管肾盂交界处 (UPJ) 到输尿管膀胱交界处 (UVJ) 的距离（静脉尿路造影 [IVU] 或逆行肾盂造影 [RPG]）。 （二）基本步骤 1.顺利完成手术的最关键步骤是输尿管口的插管。必须注意确保非常温和且无创伤的进入。如果产生了假通道，可以通过在连续透视下轻轻滴入造影剂进行逆行检查。通常，可以看到远端输尿管；但是，如果遇到阻力并且只看到对比度的外渗，那么最好不要进一步追求。 2.如果导丝在错误通道中被卡住，可以尽可能容易地引入较小口径的输尿管镜；撤回内窥镜时，在压力下使用冲洗，并准备好导丝，定位在通道中。取出内窥镜时，有时可以看到输尿管的开口并迅速对其进行插管。一旦获得访问权限，程序按计划完成，并放置留置支架。 3.如果支架没有在导丝上滑动，膀胱镜的尖端应保持靠近输尿管口，输尿管口位于牛眼处。这允许更有效地传递力量。 4.如果仍然没有滑入输尿管，则使用较小口径的支架。 5.导丝应由助手拉紧以避免在膀胱中打圈，并且膀胱不应过度膨胀（图3.1a、b）。 6.有时输尿管口位于困难的位置。使用连接到膀胱镜通道的 Albarran 杆，可能有助于引导导丝/输尿管导管。 7.狭窄的输尿管口可以通过球囊扩张或渐变金属扩张器进行管理。 8.当导丝或支架无法通过 石街或远端输尿管中的结石时，可以使用输尿管镜来破碎或消除结石，或用盐水冲洗（通过其冲洗通道引入）。然后导丝可以在可见的结石和黏膜之间穿过（图3.2）。 9.曲折或扭结的输尿管可能会带来挑战。逆行通路困难可能导致误通过甚至穿孔，并伴有菌血症和尿外渗。这些扭曲/扭结有时可以通过将患者置于陡峭的特伦德伦伯卧位来解决。 10.默茨机动是一个有用的技巧，包括向上和向内推动肾脏，在肋缘下方的侧面使用闭合的拳头，以拉直输尿管。 11.另一个有用的技巧是将一根导丝穿过一半到扭结处。然后将一个末端开口的输尿管导管推过它，并将两者作为一个整体拉动，以便通过牵引将其拉直。将末端开口的导管保持在这个位置，再将导丝推入。这种牵引操作可能会在气球导管的帮助下做得更好，并在扭结下方被拉动。也可以使用滑过扭结的光滑亲水（滑动）线。输尿管镜可用于在直视下绕过扭结并通过其工作通道操纵导丝。如果可用，可以在透视引导下将专用（成角度的）输尿管导管（例如 Cobra 导管）与亲水性导丝结合使用。 12.传统的导丝可能会对黏膜造成创伤，并且更容易扭结或弯曲而不是卷曲以抵住阻塞物。伊萨等人描述了一种滑线环技术，该技术使用亲水涂层的软头导丝，该导丝结合水以形成润滑良好的涂层，从而减少摩擦。在透视控制下通过，以在结石和输尿管壁之间形成楔形。它被进一步操纵以形成卷曲，然后迫使输尿管壁在撞击部位伸展，导致该环进入肾盂。然后输尿管导管通过导丝进入肾盂。导线被拉回并重新定向以在肾盂中卷曲，支架可以在肾盂上方推进。 图3 (a) 膀胱镜显示导丝在膀胱中成环。(b) 助手拉紧导丝，同时外科医生手指力推双 J 支架 图4 ESWL后输尿管近端的石街。 三、外部压缩/狭窄中的支架放置有时，结石位于输尿管狭窄段上方。能够成功通过的概率从40% 到60% 不等。在这种情况下，亲水性导丝是首选，因为它有更大的机会穿过狭窄。在这种方法之前，通常需在透视下进行球囊扩张。放置两个同侧平行输尿管支架（尺寸 4.7 Fr）或一个专门的金属输尿管支架。 四、更换/更换输尿管支架对于需要长期放置支架（例如，由于狭窄）的患者，由于在输尿管口周围有广泛的水肿。移除支架后，应尝试在支架旁边/平行于支架传递另一根导丝，因为很难重新定位 UO。或者，可以在导丝在透视引导下穿过其管腔时，将支架的远侧尖端拉出尿道。然而，支架的内腔有可能被碎石屑堵塞。 五、开放式手术中的支架置入在开放式外科手术中，如肾盂切开术/肾盂成形术或输尿管取石术，可在围手术期通过向膀胱填充 50-100 cc 稀释的亚甲蓝，然后从支架上的多个孔中寻找渗出的染料来确认膀胱支架的下卷曲。当它到达膀胱时。这消除了术中透视或术后放射学的需要。 六、通过尿流改道置入支架由于固有的蠕动、肠黏膜皱襞的存在和肠袢的冗余，在进行过尿流改道手术的患者中逆行支架置入是困难的。导丝和导管也可以盘绕在改道中。静脉注射高达 20 毫克/5 毫升的靛蓝胭脂红后，可使用软性膀胱镜/输尿管镜定位通过输尿管孔流出的蓝色尿液。Wah 和 Kellett 描述的一种技术 通过回肠导管逆行插入输尿管的方法如下：将一根 16-Fr Foley 导管在其尖端切开，并尽可能沿回肠导管向上推进。球囊膨胀，并获得环形图，这允许对比剂回流到两个输尿管。使用 Foley 导管作为支点，操纵血管造影 Cobra 导管，因此可以在透视引导下将有角度的导线推进至输尿管。 七、移除支架支架一达到其目的就应取出。作者更喜欢在局部麻醉下使用柔性膀胱镜在抓钳的帮助下取出支架。它也可以在全身麻醉下通过圈套器或 Dormia 篮子取出。 八、支架和PCN当肾脏同时进行了经皮肾造口术 (PCN) 和放置 JJ 支架时，JJ 支架的环总是有可能会卷曲在 PCN 环之间，从而由于拉扯，而在移除任何一个时，带出另一根支架，造成麻烦。为避免这种并发症，应将一根导丝穿过要移除的管子，这将拉直它，并防止它拉到另一根管子上。可以使用输尿管镜和各种工具（如抓钳、取石篮和套石器以及 Fogarty 导管）将远端输尿管中的迁移支架拉回膀胱。 九、支架取出困难输尿管支架打结是一种不寻常的并发症，但在移除时感到困难或阻力时应牢记。如果术前影像显示 JJ 支架近端有 3 个或更多线圈，应在透视引导下取出支架，以免发生不可逆的打结。放置时间长的支架可能会因结痂，而导致其取出困难。如果通过轻柔的牵引无法移除支架，并且放射学显示最小的线性或球状结痂且结石负荷低，则输尿管镜检查和体内碎石术（使用气动碎石机或激光）可以成功移除结痂的支架。也可以尝试体外冲击波碎石术 (ESWL)。较大的结石负荷或结痂可能需要经皮肾镜取石术甚至开放手术切除。 十、膀胱开放式手术后支架取出膀胱上的开放式外科手术（例如，输尿管再植入）可能需要放置支架。放置一个 JJ 支架并用不可吸收的缝线连接到膀胱内的耻骨上导管。这种方法避免了第二次住院的需要，因为稍后只需将耻骨上导管拉出，它就可以移除连接的 JJ 支架。 十一、被遗忘和保留的支架被遗忘的支架，给医生带来了重大的管理困境。它们会引起严重和致命的并发症，如尿毒症或肾功能衰竭。应该有一些有效的系统来确保及时清除。为了减少支架滞留的发生率，已经发布了多种解决方案，包括手动和计算机系统。Thomas 等人仅使用日志系统。报告延迟移除高达 6% 的支架。阿瑟等人。据报道，在计算机生成程序开始后，他们的系列中遗忘支架的发生率从 12.5% 降低到 1.2%。 十二、被遗忘支架的结果：案例情景 支架常可能被遗忘，一位有左侧肾盂切开术和 JJ 支架置入病史的 45 岁男性在肾盂切开术后 7 年出现双侧腰痛和下尿路症状并伴有尿路感染。非对比计算机断层扫描显示左侧有一个过期的 JJ 支架，有严重的结痂和沿其长度的铸件，以及在结痂的支架周围的左肾和膀胱中发展出大的层压结石。右肾有部分鹿角状结石（图5）。 
图 5 肾脏-输尿管-膀胱 (KUB) 的 X 光片显示被遗忘的左侧支架，右侧有严重结痂以及膀胱结石和部分鹿角形结石
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