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14修园 高焕欢、许若缨 五、为什么不能用酒来泡 服药时饮酒，或以酒浸或用酒冲服附子，会增加其毒性。因乌头碱为脂溶性生物碱，在乙醇中有较好的溶解性，并且乙醇还能加快血液循环，促进乌头碱的吸收，尤其增大对于心血管的毒性。  六、煎服法 （一）浸泡 1、冷水浸泡：一般附子煎剂，多为冷水浸泡半小时，偶尔有浸泡1小时的。[29] 2、开水浸泡:如吴佩衡，陈苏生等人。水温：云南中医学院杨国强教授曾经研究并试验过用热水煮附子，将冷水煮至沸点时放入附子，并且保持在此温度，服用附子后未见中毒，且疗效稳定，说明煎煮附子的水温至关重要。[30] （二）冷服 张子琳：附子大辛、大热、大毒、纯阳燥烈之品，煎剂宜凉服，不宜热饮。治下焦病，用量宜大，不宜太轻。量小则往往刚燥之性发挥于上焦：量大力沉，则药达下焦，发挥治疗作用。其父以大剂量附子治病救人，剂量在30-60g，屡见其效。尝说：附子，要么不用，用则重用，量少则起相反作用。附子煎剂宜冷服，取寒因寒用，反治之法。若热饮，易在上焦停留而产生不良反应。【31】  （三）勿服药渣 38岁男性，因腰痛将附片10克的中药煎煮3个小时之后连渣服下。1个小时之后出现乌头类药中毒症状。入院8个小时内，发生心性脑缺氧综合征12次，用阿托品等治愈。 此例药量煎煮均正确，为何中毒？所用附片是云南腾冲所产，较四川附片毒性大18倍左右：连渣服下增大毒性。 可见药渣最好不一起服下。[32] （四）一些老中医的煎服法的总结 杜雨茂：嘱患者用开水先煎 施奠邦：用大量时，需先煎2小时。 石景亮：痼疾可用至15-30g用量30g以上者，需先煎2小时，易减毒性。 邹云翔：可重用附子，附子剂量用至30-60g，但需久煎2个小时半以上。 张志远：煎服法一般煮2个小时以上 朱良春：并先煎1小时， 李永清：先煎1小时。适当配伍。[33] 戴丽三：云南四大名医，附子用量在30-120g之间，量越大而煨透先煮的时间越长。[34] 陈潮祖：主张制附子、制川乌用量从10-60g选 择，在用法提倡二味药先煎1-4小时，以麻口为度，后下诸药再煮半小时，汤成去渣，分3次服用，可连续服用数剂。[35]  七、火神派使用附子的经验： 说到附子就不得不提善用附子的火神派。那这些大家是怎么应用附子的呢？我们就来小谈一下火神派的大家使用附子经验： （一）、李可创制的破格救心汤，附子一昼夜用到600g，而他的实际用量最多达750g。不同的治疗目的李老有不同的用药剂量。 保健：附子为小剂10-15g：（60岁老年人或体弱的青少年），阳虚附子为平剂15g左右。 格阳：30g，亡阳为中剂45-90g。 垂死：大剂100-200g。 附子小剂量李可论述中风时用药王续命散，每次所含生附子剂量0.17g.[36] 其煎煮法李可用附子30-100-200g，加水1500-2000-2500ml：用于慢性心衰，文火久煎；用于垂死心衰，开水急煎；药物煎煮以水沸腾开始计时，文火煎煮 3 小时左右，若对于危急濒死心衰病人则不在此要求内。他必须亲自示范煎药，守护在病人身旁，详询服后唇舌感觉。 （二）、近代云南名医吴佩衡，有“吴附子” 的称誉，在运用附子的时候，临床附子的用量少至10g、多达60g以上，附子重用则多至 450g～500g。同时，有人对吴佩衡用附子做过总结,发现吴佩衡对一般性虚寒证的治疗,附子的用量通常为 20～100g,而对于急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候时，附子的使用剂量则为 60～250g。[37]  （三）、现代巴蜀名医卢崇汉对于制附片使用一般在每日 60～250g之间。[38] （四）、郑钦安认为：阴盛极者，阳必亡，回阳不可不急，故四逆汤之分两，亦不得不重（《医理真传一卷三》）。郑氏用附子常至超越常规用量。[39] （五）、祝味菊：其使用附子药量一般少则12-15g，多则30g少有超过45g者。 （六）、有人总结火神派使用附子的四大条件[40]： 1.辨证防毒：郑钦安（阴阳辨证），吴佩衡，李可在大量使用附子时无不强调准确辨证。“病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝。病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜。” 2.炮制减毒：卢崇汉为谋求恢复附子功效和降低附子毒性的方法，亲自到四川油江调研附子的炮制过程。（商家原因） 3.配伍制毒 4.久煎去毒：口无麻感 总结：引用祝味菊学生陈苏生：(附子的临床应用） 用附子时，首先注意附子炮制的规格（各种炮附子以切开打碎为佳）；其次注意制附子的解毒药（如干姜、甘草、磁石等）；最后注意煎煮的条件，即用开水先浸后煎，要求宽水（加大水量）慢火熬透（不可急火加热），煎煮时间在2-3小时以上，看剂量的大小而伸缩，然后再加入其他药同煎。总之，关键在于宽水慢煎，这样有利于附子生物碱的破坏而其到安全作用。此外对从未服过的初诊患者，宜从小量（加解毒药）开始，逐步加量，至显效为度。[41] 八、感想 开出含附子的方子时，要对患者进行附子安全的相关宣导，告知患者正确的煎煮方法，促使患者可以及时发现不良反应，从而尽早进行干预治疗，以提高患者的安全性。 医院药店也可以做相关的措施，如某院规定黑附片60g~100g,要求务必煮2个小时以上，淡附片大于100g需煮3个小时以上。为了避免患者煎煮不当造成危险，此院将附子超剂量的处方交给院方代煎，专人煎煮。[42] 药典的限定剂量和临床之间存在很多的不统一性。中药不能明确使用剂量，不仅是附子，还有其他药。比如石膏，15版药典规定用量在15~60g，张锡纯会用到超过60g。再如独参汤的人参用量远远超过药典规定的9g。 所以药典是否可以根据临床症候来划分不同的剂量呢?完善剂量的法定使用范围，给医患之间提供理论支撑和技术支持，这不仅对有毒性的中药，即使一般的中药也有很大的意义。 现如今现代医学急救技术发达，我们很少能够用大剂量上百克的附子来急救，所以对于初学者，大剂量的附子急煎，不到万不得已还是不要使用。但是若是用于其他情况大剂量务必久煎，虽然附子的中毒的机率受到产地炮制剂量和个体的差异影响，但是久煎是附子大剂量安全用药的重要保证。 关于附子剂量的问题，我们医者要知道它用在什么地方，目的是什么，要搞清楚。要清楚的认识到附子的毒性，对附子不用再心存疑惑或者恐惧了。  参考文献： [1][16][28]黄嘉宏.临证指南医案的研究[D].广州:广州中医药大学,2012:18. [2][4][6][7][9][10][11][13][15[19][25][31][33][34]张栋，张同文.名医论十大名药[M].北京:人民军医出版社,2009:133-179. [3][26][37][38][39]杨慧.经方附子用量，炮制及量效关系的文献研究[D].山西：山西中医学院，2013:1-45. [5]许翠梅，王维峰.附子的现代研究[J].临床合理用药, 2014,7（10）:63-64. [8][30]顾蘅.临床运用附子的毒性问题研究[J].云南中医中药杂志,2012,33（7）:82-83. [12][14][17]李寅.温法述药[M].北京:中国中医药出版社,2011:祖光.中药毒性理论与安全性评价[M].北京:人民卫生出版社，2012:610-613. [20]国家中医药管理局《中华本草》编委会.中华本草上册.[M].上海:上海科学技术出版社,483-492. [21][22][23][24][35]傅文录.火神派学习与临证实践[M].北京:学苑出版社,2008:124,125,317. [27]邓家刚,范丽丽.从对附子的争议来探讨有毒中药毒性问题[J].河南中医,2010,30（9）:925-926. [29][36]孙其新.李可临证要旨1[M].北京:人民军医出版社,2015:231,224,139. [32]余尚德.中药不良反应防治[M].广西:广西科学技术出版社,2001:47-48. [40]邓旭光,李莉芳.火神派医家超大剂量安全使用附子探秘[J].深圳中西医结合杂志，2008,18（16）:357-360,363. [41]招萼华.祝味菊医案经验集[M].上海:上海科学技术出版社,2007:256-25. [42]林娟,徐君,黄秋云.大剂量应用附子务必要久煎[J].当代医学:2012,18（17）:36-37. |
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