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购买本书 将病人置于沙滩椅位，上身抬高30°。患侧肩膀与手术台边缘部分重叠，前臂独立包扎，保持其活动度，以便术中能自由活动。 使用一台影像增强器时，应将其放置于患者头部的后方，与手术台紧邻，这样也可以通过倾斜设备来拍摄轴位片。 如果有所选择，可以使用两台影像增强器、一台按照前面描述的位置摆放(轴位像)，为拍摄前后位片，将另一台设备摆放于患者的对侧，类似于打股骨颈螺钉时的布局。 首先，将肱骨栓置于骨折端5cm处(图3.5)。切取3cm的皮肤切口，锐性分离皮下组织，钝性劈开三角肌纤维。此时将肱骨栓固定于肱骨干外侧面中央。为了确保正确的外侧安放位置，助手需保持上臂于旋转中立位。用影像增强器检查位置无误后，将一枚1.2mm的克氏针穿过肱骨栓中央孔，然后钻透肱骨干外侧和内侧皮质。此时，在置入空心的中心螺钉前，应拍摄腋位片以确保导针位于肱骨干中央(图3.6)。如果肱骨栓放置得过分偏前或偏后、则可能发生两枚克氏针中的一枚不能进入髓腔，而是从肱骨干皮质向外切出面不能打入肱骨头骨折块。然后，当中心螺钉的导针正确置入后，使用空心钻对肱骨干外侧皮质钻孔，因为内侧皮质没有完全钻透，所以当钻头退出时导针不会移位。下一步就是用空心皮质骨螺钉将肱骨栓固定在肱骨干上。 图3.5 确定肱骨栓固定在肱骨干上的高度 图3.6 用来置入中央螺钉的导针的轴位片 但是，这枚有多种长度可供选择的中央螺钉开始不能固定太紧，因为2.5mm克氏针在穿过肱骨栓时在冠状面的角度设定为35°，克氏针尖进入的点可以或多或少地做一些预先调整。一些病例中肱骨栓放置的位置离骨折端太远，克氏针不能到达肱骨头顶部。因此，肱骨栓的中央螺钉开始时不能拧得太紧，以使肱骨栓可以在冠状位上倾斜。借此使得克氏针的目标点位获得校准。 克氏针的导向套管置入安装器械，通过在上臂外侧戳两个小口，推入套管肱骨干骨质。将两枚直径2.5mm的克氏针置入套管，刚好在骨折下方打入肱骨干。如果两枚克氏针以极平的角度进入肱骨外侧皮质，作为替代方案，可用2.5mm钻头钻透肱骨外侧皮质，以防止克氏针尖沿肱骨干滑行，这样可避免反复尝试钻孔。 这一步骤完成后，两枚克氏针的目标方向必须准确确定：首先是在冠状位，其次是在矢状位。通过倾斜把持肱骨栓的装置来确定克氏针尖在冠状位上的最终位置(就像前面描述的)。克氏针尖绝对不能朝向关节盂，而是朝向肱骨头顶点与关节盂上缘的中间，否则，一旦肱骨头骨块下陷获得与肱骨干的接触时，关节盂可能面临着被穿透的克氏针划伤的危险，导致在主动或被动活动时关节盂磨损。 至于矢状位的方向，正如以上提及的将把持肱骨栓的中央螺钉放置于肱骨干正中央是非常重要的，如果置入正确，肱骨外上髁作为参照点应该位于露在套筒外面的克氏针尾的中点。 当两枚克氏针尖部都刚好打入骨折端下方时(图3.7)，就可以进行精准的复位了。根据作者的经验，像其他骨折一样，肱骨近端骨折几乎都可以根据肱骨头位置分为内翻和外翻型。此外，压缩骨折也可与撕脱骨折区分开。下面的章节中，概述了根据上述观点划分的4种最常见骨折类型的手术方法，并详细说明了需要用到的多种复位和固定技术。据此，几乎全部的经皮手法复位治疗肱骨近端骨折的重要操作步骤都会描述。如果需要，它们也可联合应用于与以下概述不同的骨折类型中。 图3.7 2.5mm克氏针在预置入位置
在这种情况下、肱骨干在内侧嵌插进入肱骨头，而外侧的骨膜完整，不会出现骨折分离，两个骨折块通常向前互相成角。完整的骨膜和骨折嵌插保留了一定的稳定性。
首先，嵌插的肱骨干可能需要重新能够活动。为了达到这一点，常需施加足够的轴向牵引，此时肱骨干维持在轻度外展位。同时，用大拇指在骨折部位前后向按压，以纠正骨折端向前成角，在复位过程中，必须确保两骨折端的内侧皮质尽可能的精确对位。一旦完成以上步骤，助手沿着预先已设定好的线路打入克氏针，即从骨折端以远打入直到针尖位于肱骨头的软骨下骨。 如果应用这种手法复位的方式不能将嵌插松解，则应通过切一小切口，放入一把起子翘起肱骨头。小切口位于骨折端下方5cm。起子从肱骨干前方放入，到达内侧肱骨骨皮质，紧贴骨质滑行。维持上肢轻度外展并牵引，用起子将肱骨头翘起。用这种方法实现满意复位后，按照前面描述的方法打入克氏针。
这些病例表现为肱骨头和干的完全分离，预示着'骨膜桥'的损毁，因此成为极其不稳定的骨折。由于冈上肌的牵拉，肱骨头发生旋转呈内翻位，而骨折端对侧的肱骨干受胸大肌的牵拉向前内移位。
术者一只手对肱骨干进行持续的牵引，另一只手位于骨折端下方，紧扣肱骨干，施加向外侧和背侧的力、直到两骨折块在正确的轴线上相接触。接下来，在肩峰下区域的上方的前内1/3处做一小切口，放入一枚小半径的骨钩、将这个器械的尖部在冈上肌腱附着点处钩入大结节。然后，通过牵引骨钩、抵消来自肌腱的牵拉力量，使得肱骨头从内翻位旋转回到中立位，一旦完成，将事先准备好的两枚克氏针打入，针尖到达肱骨头软骨下骨。
如果大结节严重脱位(根据Neer分型中的三部分骨折)会出现由冈上肌的牵拉而导致肱骨头内翻。而此时，由于大结节的分离、其牵拉作用明显不如前面描述的两部分骨折。此外，由于肩胛下肌不均衡的牵拉，导致肱骨头向内旋转。大结节移位越严重，这种现象越明显。因为所有的肱骨头与肱骨干之间以及大结节与肱骨干之间的骨膜都破坏了，所以这是一种极不稳定的骨折。因为所有三部分骨折块彼此间非常的不稳定，即便是有经验的医生用此方法闭合复位也是一种挑战。
向外向后牵拉肱骨干，直到实现肱骨头相对于肱骨干的位置恢复。维持复位，在肩峰下区域的前方通过一个小切口置入骨钩，然后，将骨钩尖钩住小结节，通过牵拉骨钩，在X线正位透视监视下可见肱骨头解除内旋回到中立位，直到结节的轮廓显示正确的旋转位置。任何残留的内翻畸形都可通过外展肱骨干纠正。一旦肱骨头与肱骨干相互之间达到满意的位置，打入两枚克氏针，针尖到达肱骨头软骨下骨。两块主要骨折块的复位质量也可通过在上肢外展80°时透视轴位片来检查。 接下来，再次通过小切口插入骨钩，切口位于肱骨头横向宽度的前中1/3交界处。骨钩向后钩住大结节，骨钩放置好后，向前向下牵拉大结节，因为大结节总是在冈下肌的牵拉下向后方移位以及在冈上肌的牵拉下向头端移位。一旦大结节通过上述方法复位，经皮拧入2到3枚空心钉将其固定。螺钉理想的位置是，第一枚螺钉朝向肱骨头方向，钉尾到达软骨下骨，第二枚螺钉方向与第一枚分开，朝向尾端，钉尾穿透保留在肱骨干上的肱骨距，因为即使是松质骨、这些区域也能或得良好的螺钉固定强度。
在这种情况下，肱骨头骨块外侧与干骺端嵌插，矢状面上没有严重成角。仅有大结节或大小结节的骨折，它们经常被压缩的肱骨头分别向后方和前方推挤。由于肱骨头和干之间距离非常接近、大小结节移位较轻，肱骨头与干以及大小结节与肱骨干之间的骨膜通常是完整的。如果在冠状面上肱骨头相对于肱骨干无移位，可以推测内侧骨膜也会保持完整，这种骨膜桥对肱骨头的血供很重要，此外，它也作为机械铰链帮助复位。
首先，肱骨头与干骺端的嵌插要解除。为此，应向肱骨干施加轻度的轴向牵引。在肱骨头中1/3处做一小切口，置入一把起子并引导进入骨折线，在肱骨头下方自外侧插入肱骨头，然后在外侧翘起肱骨头(图3.8)。为了找到正确的切口进入点，用拇指和示指触诊肱骨头横向范围、将肱骨头大致分为前、中、后三部分，然后在X线透视下，翘起肱骨头，直至肱骨头轮廓恢复。 图3.8 应用起子复位肱骨头骨折块 一些情况下，根据正位片上肱骨距部位的情况，肱骨头相对于肱骨下可以向外或向内移位，肱骨头向一侧偏移的情况下，起子需再次放置到肱骨头骨折块下方。然后，当肱骨头被小心地翘起后，肱骨干维持轴向牵引，同时向外轻度牵拉。 如果肱骨头与肱骨下在内侧重叠，则在前方做一小切口，将起子向肱骨头方向沿肱骨干插入到达肱骨距部位。此时将肱骨头翘起，并在对眩骨干施加轴向牵引过程中再施加向外侧牵拉的力。需特别注意的是，这种操作实确保肱骨头与肱骨干骨折块内侧皮质尽可能的精确复位，完成这些操作后，两枚克氏针打入到肱骨头软骨下骨，以支撑固定肱骨头(图3.9)。 图3.9 将2.5mm克氏针打入到肱骨软骨下骨 由于当骨膜完整时大小结节仍与肱骨干相连，在复位肱骨头的过程中，仅仅通过施加在肱骨干上的纵向牵引就可以使这些骨块自行部分复位。如果不行，通过肱骨头前中3小切口将骨钩置于冈上肌腱止点处，然后向前向下牵拉大结节，大结节复位后，用2～3枚螺钉固定，在此过程中，必须再次确定螺钉成功到达肱骨头软骨下骨和肱骨距皮质骨(图3.10)。 图3.10 用2枚空心骨螺钉固定已复位的大结节 若合并小结节骨折并且移位，则在上肢外展70°位在轴位片透视引导下复位和固定。在轴位片透视监视下，在小结节顶点上方偏前做一小切口，骨钩通过此切口在肩胛下肌腱附着点抓住小结节。通过向外侧牵引复位后，用一到两枚螺钉固定(图3.11)。当上肢外展接近70°时，在此操作过程中需特别注意保护血管神经束。置入器械时必须始终紧贴骨头，尤其是使用骨钩时(图3.12～图3.14)。 图3.12 手术完成后的正位片 图3.13 手术结束后的轴位片 图3.14 术后4周前后位X线片，当天去除吊带 毫无疑问，这里介绍的技术需要一定的学习曲线。但是，只要骨折受累部位不是太靠近尾端，我这里几乎所有的肱骨近端骨折都用肱骨栓治疗。然而，闭合复位仍然具有挑战性，特别是受累骨折块的骨膜连接遭到破坏时。不过，这类骨折通过开放手术复位和固定时，有时也会带来巨大的挑战。总之，患者的年龄(也就是骨质)，还有骨折类型，看起来的确会显著影响预期结果。因此，在实施手术之前，需要评估每一位患者的体质情况、骨折类型以及患者的个人需求。使用肱骨栓，可以治疗绝大部分骨折并获得良好的远期结果，即使是老年患者。 应用这种半刚性的固定，使得随后通过克氏针降低肱骨头骨折块的软骨负荷成为可能，并且也已经实现，它改善了骨折端的接触，尽管也有可能导致肱骨头被穿透。去除悬吊带，开始物理治疗前，可能需要将克氏针缩短以防止损伤关节盂。在这方面改进的一种植入物，NG型肱骨栓将来可能杜绝这个问题。然而，对于这种改良，除了可靠程度很高的生物力学结果外，还需要进一步的临床研究。 必须承认，在一些严重脱位的四部分骨折，有时会提出这样的问题：初期假体置换是否比尝试重建更有优势。但就半肩置换而言，结果令人失望，主要原因是结节没能够充分愈合。相反，有报道指出反肩置换术后5年随访，结果显著改善。尽管这些结果较好，在我们中心，选用关节置换对肱骨近端骨折进行初期治疗仅在一些看起来获得满意的复位、愈合以及术后功能的机会非常渺茫的病例才会考虑。这种情况仅占肱骨骨折的5%。剩下的所有病例，只要肩袖完整、我们就选择重建，因为实际上结节总县能够愈合，也给二期手术植入解剖型假体留下机会，反而可能会改善临床结果。 《肱骨近端骨折诊断和治疗》 17年新书 李尚仲 主译 书中运用简洁明了的手术示意图，准确、翔实地对各种手术步骤进行了分步式图解和循序渐进的诠释。 提供了术者对各种手术操作客观公正的科学评价和临床应用分析，也体现了术者对于各种肩关节创伤手术的宏观掌控力。 本书作者均为活跃在骨科临床一线的专家，他们根据自身的临床经验，结合文献研究进展，介绍了肱骨骨折的新技术，附有大量的病例。 点击图片，购买本书☝ 扫描下方二维码，参与抽奖活动，每人有1次抽奖机会，您有10%的机会获赠此书。 文字可以向下滑动☟☟☟ 如果， 我能把必读的骨科书都读完， 我也能成为一个牛逼的医生！ 然而，并没有！ 如果， 读书也有deadline， 我至少会翻开最艰难的第1页！ 然而，这个可以有！ 书非借不能读也。 骨今中外「借书专区」开通了！ 先下单购买，借书30天内寄回，全额退款。 快来体验吧！ |
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