DB11/3832-2017 附录C 1

为历史 2017-09-25

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附录C 施工单位施工现场安全资料用表

（规范性附录）

工程概况表表AQ-C1-1				编号
工程名称			工程地点
建筑面积（m²）		层数/幢数建筑物总高（m）		结构类型
工程总造价（万元）		施工许可证号及发证机关		施工企业安全生产许可证号
合同工期		实际开工日期
单位名称			主要负责人		联系电话（办公、手机）
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
施工安全监督机构
主要安全管理人员姓名			证书号		联系电话
建设单位项目经理
施工单位	项目经理
	项目技术负责人
	项目安全经理或安全主管

总监理工程师

注：本表由施工单位填写。

危险性较大的分部分项工程汇总表表AQ-C1-2			编号
工程名称：
施工单位：		监理单位：
危险性较大分部分项工程	1、基坑支护与降水工程：开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。( )
	2、土方开挖工程：开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。( )
	3、模板工程及支撑体系：a、各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。( )b、混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；( )搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m²及以上；( )集中线荷载15kN/m²及以上；( )高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。( )c、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。( )
	4、起重吊装工程及安装拆卸工程：a、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。( )b、采用起重机械进行安装的工程。( )c、起重机械设备自身的安装、拆卸。( )
	5、脚手架工程：a、搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。( )b、附着式整体和分片提升脚手架工程。( )c、悬挑式脚手架工程。( ) d、吊篮脚手架工程。( )e、自制卸料平台、移动操作平台工程。( )f、新型及异型脚手架工程。( )
	6、拆除、爆破工程：a、建筑物、构筑物拆除工程。( )b、采用爆破拆除的工程。( )
	7、其他危险性较大的工程：a、建筑幕墙安装工程。( )b、钢结构、网架和索膜结构安装工程。( )c、人工挖扩孔桩工程。( )d、地下暗挖、顶管及水下作业工程。( )e、预应力工程。( )f、采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。( )
应组织专家组论证工程	1、深基坑工程：a、开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。( )b、开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。( )
	2、模板工程及支撑体系：a、工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（）b、混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m²及以上；集中线荷载20kN/m²及以上。（）c、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。（）
	3、起重吊装及安装拆卸工程：a、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。（）b、起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。（）
	4、脚手架工程：a、搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（）b、提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（）c、架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（）
	5、拆除、爆破工程：a、采用爆破拆除的工程。（）b、码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。（）c、可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。（）d、文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
	6、其它：a、施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。b、跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。c、开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。d、地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。e、采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

危险性较大的分部分项工程专家论证表

表AQ-C1-3

编号

工程名称

总承包单位

项目负责人

分包单位

项目负责人

危险性较大分项工程名称

专家一览表

姓名

性别

年龄

工作单位

职务

职称

专业

专家论证意见：

论证结论：

通过，可实施

未通过，进行修改

（加盖论证专用章）

年月日

专家签名

组长（签字）：

专家（签字）：

项目经理部

(章)：年月日

注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

安全技术交底汇总表表AQ-C1-4						编号
工程名称				施工单位
序号	编号	安全技术交底名称		交底日期	备注















填表人			日期	年月日

注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。

安全技术交底表表AQ-C1-5				编号
工程名称
施工单位		交底部位		工种
安全技术交底内容：
针对性交底：
交底人	职务		专职安全员监督签字
接受交底单位负责人	职务		交底时间
接受交底作业人员签名

注：1、项目对操作人员进行安全技术交底时填写此表；

2、本表由总承包单位或专业承包单位工程技术人员填写，交底人、接受交底人、专职安全员各存一份。

2、签名栏不够时，应将签字表附后。

北京市施工现场检查评分记录(汇总表)

表AQ-C1-6

施工单位

资质等级

项目经理

开工证号

资质

工程名称

面积

结构类型

层数

在施部位

开/竣工日期

工程详细地点

表号

检查项目

标准分值

得分率

折合

标准分

安全管理

生活区、办公区管理

绿色施工

脚手架

模板支撑体系

安全防护

施工用电

塔式起重机、起重吊装

机械安全

消防保卫

总评分

申报单位

主管经理签字

公章

年月日

检查

单位

检查

负责人

评语：

年月日

北京市施工现场检查评分记录（安全管理）

表AQ-C1-7

序号	检查项目		检查情况	标准分值	评定分值
1	资料	安全生产责任制		10
2		安全管理机构设置及人员配备		10
3		安全管理目标及考核		5
4		危险性较大的分部分项工程辨识与安全专项施工方案		5
5		安全生产管理制度及领导带班值班		5
6		施工组织设计、施工方案编制、审批及专家论证		5
7		安全技术交底		5
8		分包单位安全管理		5
9		安全教育、培训、考核		5
10		特种作业持证上岗管理		5
11		地上、地下管线及建（构）筑物管理		5
12		安全防护用品管理		5
13		安全生产费用管理		5
14		生产安全事故管理		5
15		应急救援管理		5
16		安全标志		5
17		安全生产奖罚及违章处理记录		5
18		安全生产检查及隐患整改记录		5
应得分实得分得分率折合标准分

施工单位：工程名称：

检查员签字：年月日

北京市施工现场检查评分记录（生活区、办公区）

表AQ-C1-8

施工单位：工程名称：

序号	检查项目		检查情况	标准分值	评定分值
1	生活区、办公区用电	宿舍照明用电符合规定		5
2		生活区按规定设置充电柜		5
3		办公区、生活区按规定设配电箱等装置		5
4	生活区、办公区设置	临时用房符合防火要求		5
5		临时用房符合安全技术规范要求		5
6		环境卫生条件符合要求		5
7		设置满足使用要求		5
8		防暑降温或取暖措施符合要求		5
9	食堂、厕所管理	食堂卫生环境符合标准		5
10		食堂设施、设备符合规定		5
11		厕所符合标准、专人负责		5
12	资料	生活区卫生设施及卫生责任区划分平面布置图		5
13		生活区、办公区管理制度和食堂、厕所等卫生管理制度		5
14		临建工程验收表		5
15		项目职业健康档案		5
16		食堂及炊事人员证件		5
17		食堂燃气瓶档案		5
18		各类应急措施		5
19		检查记录及整改		5
20		职工应知应会		5
应得分实得分得分率折合标准分

检查员签字：年月日

北京市施工现场检查评分记录（绿色施工）

表AQ-C1-9

施工单位：工程名称：

序号	检查项目		检查情况	标准分值	评定分值
1	绿色施工措施	施工现场周边采取围挡措施，门前及围挡附近及时清扫		6
2		施工现场主要道路及场地按要求进行硬化处理		6
3		施工现场裸露地面、土堆按要求进行覆盖、固化或绿化		6
4		外脚手架按要求采用密目网进行封闭		6
5		施工现场按要求洒水降尘。易产生扬尘的机械应配备降尘防尘装置，易产生扬尘的建材按要求存放在库房或者严密遮盖		6
6		建筑垃圾土方砂石运输车辆应采取措施防止车辆运输遗撒，手续齐全		5
7		楼内清理垃圾须采用密闭式专用垃圾道或采用容器吊运		5
8		施工现场按要求安装远程视频监控系统		5
9		施工现场按要求设置密闭式垃圾站，按规定及时清运		5
10		施工现场按要求使用预拌混凝土和预拌砂浆		5
11		施工现场按要求设置专业化洗车设备或设置冲洗车辆的设施		5
12		有限制施工基础降水和非传统水源再利用措施		5
13		强噪声施工机具采取封闭措施，夜间施工不违规，噪声排放不超标，有监测记录		5
14		现场设备、设施及器具有节能和降耗措施		4
15		现场料具码放整齐，有减少资源消耗和材料节约再利用措施		4
16		食堂安装油烟净化装置，并保持有效		4
17		对施工区域内的遗址文物、古树名木、土地植被有保护方案和措施		4
18		施工现场办公区、生活区应与施工区分开设置，保持安全距离		4
19	资料	工程项目建立绿色施工管理组织机构、制度、措施		5
20	资料	绿色施工培训教育、检查整改及各项记录		5
应得分实得分得分率折合标准分

检查员签字：年月日

北京市施工现场检查评分记录（脚手架）

表AQ-C1-10

施工单位：工程名称：

序号	检查项目		检查情况	标准分值	评定分值
1	脚手架	脚手架所用材质符合规范		5
2		脚手架地基、基础符合规范		5
3		架体纵距、横距、步距符合规范		5
4		架体剪刀撑、斜撑、斜杆符合方案要求		5
5		架体与建筑物拉接符合标准		5
6		使用荷载符合规范		5
7		作业层防护齐全有效		5
8		附着升降脚手架架体构造符合规范		5
9		附着升降脚手架安全装置、附着支座的设置符合规范要求		5
10		附着式升降脚手架安装与升降符合规范要求		5
11		附着式升降脚手架使用管理符合规定		5
12		悬挑式脚手架悬挑梁及搭设符合设计和规范要求		5
13		悬挑式钢平台安装、使用符合规范要求		5
14		架体、平台穿墙螺栓设置符合方案要求		5
15		马道搭设符合要求，防护齐全，有防滑措施		5
16	资料	脚手架、平台设计方案、审批手续、专家论证资料		5
17		脚手架、平台验收记录，附着式升降脚手架使用管理符合规定		5
18		安全技术交底		5
19		脚手架检查记录，隐患整改记录		5
20	职工应知应会			5
应得分实得分得分率折合标准分

检查员签字：年月日

北京市施工现场检查评分记录（模板支撑体系）

表AQ-C1-11

施工单位：工程名称：

序号	检查项目		检查情况	标准分值	评定分值
1	模板支架	构配件材质符合要求		5
2		支架基础符合规范要求		5
3		支架构造符合规范要求		10
4		支架稳定符合规范要求		10
5		施工荷载符合标准		10
6		防护齐全有效		5
7	大模板	模板制作与吊运符合要求		5
8		吊装与拆除符合要求		5
9		模板存放符合标准要求		5
10	电梯井平台	电梯井操作平台符合要求		5
11	资料	模板施工方案、审批手续		10
12		模板验收记录		10
13		安全技术交底		5
14		检查及隐患整改记录		5
15	职工应知应会			5
应得分实得分得分率折合标准分

检查员签字：年月日

北京市施工现场检查评分记录（安全防护）

表AQ-C1-12

施工单位：工程名称：

序号	检查项目		检查情况	标准分值	评定分值
1	基坑工程	基坑按照施工方案开挖		5
2		基坑施工采取有效防坍塌措施		5
3		基坑、沟槽周边防护、马道或爬梯搭设符合规定		5
4		基坑、沟槽周边荷载符合要求		5
5		基坑降排水符合规定		5
6	防护、高处作业	安全防护用品使用符合规定		5
7		临边防护符合规定		5
8		洞口防护符合规定		5
9		安全通道及防护棚搭设符合规定		5
10		立网封闭严密，水平安全网设置符合规定		5
11		垂直交叉作业防护措施符合规定		5
12	有限空间	检测、通风符合规定		5
13		设备和防护措施符合规定		5
14		施工作业、旁站监督符合规定		5
15	资料	施工方案、应急预案及相关记录		5
16		安全技术交底及验收记录		5
17		有限空间作业审批，特殊部位气体检测记录		5
18		基坑监测记录		5
19		检查及隐患整改记录		5
20		职工应知应会		5
应得分实得分得分率折合标准分