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作者：李力、阳志军 所在单位：广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科 早期卵巢上皮性癌（卵巢癌）无典型的临床症状、缺乏有效的诊断方法，因而70%的初诊卵巢癌患者为中晚期，其中70%的患者初次治愈后仍会复发。目前，临床上卵巢癌的诊断主要通过妇科盆腔检查，血清CA125、人附睾蛋白4(HE4)等标志物检测，超声、CT、MRI等影像学检查，以及这些检测手段的联合应用，但这些检测手段在卵巢癌的早期诊断及监测中存在一定的局限性。因此，在卵巢癌的诊治过程中寻找新的卵巢癌标志物一直是研究的热点。 一、卵巢癌标志物的分类及用途 卵巢癌标志物大致有以下几类： （1）抗原抗体类标志物：CA125、CA199、HE4、环氧合酶1（COX-1）、癌胚抗原（CEA）、人卵巢癌抗原X1（OVX1）等； （2）激素类标志物：性激素、FSH、LH等； （3）酶类标志物：已糖激酶（HK）、溶血磷脂酸（LPA）、乳酸脱氢酶（LDH）、尿激酶型纤溶酶原激活物受体（uPAR）等； （4）肽类标志物：组织型纤溶酶原激活剂（TPA）、组织多肽特异性抗原（TPS）、细胞角蛋白19（CK19）或CK19 片段（CYFRA21-1）等； （5）因子类标志物：白细胞介素（IL）、巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子受体（EGFR）、成纤维细胞生长因子（bFGF）、转化生长因子β（TGF-β）、趋化因子CCL18 和CXCL-1等； （6）其他标志物：包括基因、蛋白、代谢产物，如nm23、KAI-1、p16、ras、HER-2/neu 等。卵巢癌标志物主要用于：诊断和鉴别诊断、监测病情与疗效、判断预后、预测达到满意肿瘤细胞减灭术的可能性，最近几年更是希望用于靶向治疗的靶点选择、化疗药物的耐药判断和用药指导。 二、卵巢癌标志物的临床应用现状 1. CA125： CA125 是由Bast 等于1981 年发现，又称为黏蛋白16 (MUC16)。血清CA125 水平在子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、早期妊娠等情况下也会升高，血清CA125 诊断卵巢癌的敏感度为74%、特异度为83%，而其诊断早期卵巢癌的敏感度仅为50%[1-2]。血清CA125 即使联合阴道超声检查用于一般人群每年1 次的卵巢癌筛查，也不能降低受筛查人群因卵巢癌的病死率，反而增加了低危患者的伤害风险[3]。但血清CA125 用于判断预后、监测疗效和病情变化方面有中药价值。卵巢癌治疗后3 个月血清CA125 水平下降至正常患者的预后优于未降至正常者，且治疗后血清CA125 水平降至正常值范围的时间（即下降速率）是影响患者预后的独立因素[4]。有研究发现，对于铂类药物敏感的卵巢癌患者，血清CA125水平在预测肿瘤进展时的价值可能高于实体瘤的疗效评价标准（RECIST）；但在铂类药物耐药的卵巢癌患者中，RECIST 要比血清CA125 更早地判断复发。因此，在铂类药物耐药的卵巢癌患者的随访中，应更加重视定期影像学检查及症状评估。有关CA125 在免疫及靶向治疗方面也开展了较多的研究，但结果均不理想。 因此，在临床工作中要结合患者的具体情况，正确、合理地评估血清CA125 检测的临床意 义，充分发挥其在临床中的使用价值。 2. HE4： HE4 是近25 年来美国食品和药品管理局（FDA）唯一新批准的用于卵巢癌诊断的标志物，其由WFDC2 基因编码，是蛋白酶抑制剂家族中的一员。HE4 在正常的卵巢上皮细胞中不表达，但在卵巢浆液性癌和子宫内膜样癌细胞中高表达。在诊断方面，HE4在非恶性卵巢病变中具有更高的特异度，在卵巢癌诊断中具有较少的假阳性，HE4在判断卵巢癌风险方面的特异度优于卵巢恶肿瘤风险算法(risk of ovarianmalignancy algorithm，ROMA)[5]。血清HE4 在卵巢癌与子宫内膜异位症鉴别中明显优于血清CA125。约80%的CA125 阴性患者的血清HE4 水平升高，因此，HE4被视对CA125的补充[6]。有研究报道，当卵巢癌患者血清HE4 水平>600 kU/L 时，达满意肿瘤细胞减灭术的可能性较小，HE4预测不满意肿瘤细胞减灭术的敏感度为77%、特异度为32%[7]。也有研究发现，血清HE4 可用来预测卵巢癌对铂类药物的敏感性，使用铂类药物化疗3 个疗程后血清HE4 水平未降至70 pmol/L者，提示患者存在铂类药物耐药的可能，血清HE4 预测铂类药物耐药优于CA125[8]。但有关HE4与化疗耐药间的相关机制目前仍不清楚。当卵巢癌复发时，血清HE4 水平比CA125 提前3 个月升高，可成为预测卵巢癌复发的标志物[9]。 自HE4 应用于临床以来，取得了较可喜的临床研究成果，但其价值有待更多的基础与临床研究去挖掘与证实。 3. 多个标志物的联合应用： 单一标志物均存在敏感度和（或）特异度不理想的缺点，多个标志物的联合应用有可能提高这些标志物的临床应用价值。 ROMA 是将血清HE4 和CA125 水平与绝经状态综合起来，采用定量及客观参数进行统计学计算后获得卵巢癌患病风险的高低。Wei 等[10]报道，诊断卵巢癌时ROMA 指数的敏感度（94%）优于血清HE4（75%）和CA125（85%），特异度（93%）低于血清HE4（98%）但略高于CA125（92%）；对于绝经后妇女ROMA 指数诊断卵巢癌的敏感度、特异度最高。由此可见，ROMA 在一定程度上可提高对卵巢癌诊断的敏感度和特异度，有较大的临床推广应用价值。但ROMA 受绝经状况、血清HE4 和CA125 水平、预测参数临界值的影响。阳志军等[11]联合多个卵巢癌相关抗原及自身抗体组成自身抗体谱，该抗体谱单独检测诊断早期卵巢癌的敏感度（76.6%）高于血清CA125(51.1%），与血清CA125 联合检测诊断卵巢癌的敏感度、特异度均明显高于单独检测抗体谱，因此认为，自身抗体谱与血清CA125 联合检测可提高卵巢癌的早期诊断率，并可用于病情监测。也有学者将用质谱-蛋白指纹图谱技术筛选出的在卵巢癌患者与正常人差异表达的血清蛋白建立分类树诊断模型，该模型对卵巢癌诊断的敏感度、特异度优于血清CA125[12]。有研究联合分析CA125、可溶性间皮素相关蛋白（SMRP）、HE4等10 个标志物用于区分卵巢良、恶性肿瘤，发现血清HE4 单独检测诊断卵巢癌在特异度为95%时，其最高的敏感度为73%；血清CA125 与HE4 联合检测在特异度为95%时，其最高的敏感度为76%；单独检测血清HE4 是诊断Ⅰ期卵巢癌的最佳标志物，血清HE4 联合CA125 或其他指标并不增加诊断的敏感度[13]。 目前，多个标志物联合应用多为对多个单独检测指标结果的统计学分析，标志物越多，检测的重复性、简便性就越差，成本也越高。因此，有研究者采用液态悬浮芯片技术来达到高通量、同时检测多个标志物的目的，并取得了较好的研究结果[14]，但这一方法还需要大规模，前瞻性的验证。 三、卵巢癌标志物的研究进展 1. 液体活检技术： 液体活检技术(liquidbiopsy，LB)是一种利用高通量测序技术来检测脱落后进入血液的肿瘤细胞或其DNA 的新技术。LB 主要有3 种类型：（1）血液中游离的肿瘤细胞DNA：在健康的人体内，每时每刻都有DNA 片段流入到血循环中，肿瘤组织排出的DNA 片段也夹杂在其中。PCR 技术可以检测到只占血液中游离DNA 总量的千分之一的肿瘤细胞DNA，这使得用BL 来分析一段特定的游离肿瘤细胞DNA 成为可能，并且在监测治疗效果方面优于传统的检测方法[18]，循环游离于细胞外的DNA有作为卵巢癌的新型诊断标志物的潜力。（2）血液中完整的肿瘤细胞：分离血液中完整的肿瘤细胞并对其进行DNA 和RNA 测序，以发现可能导致恶性肿瘤的突变，同时可将从患者血液中收集到足够多的肿瘤细胞，通过体外培养或者将它们移植到小鼠体内等方式进行进一步研究，用来指导治疗。（3）血清外泌体：收集由肿瘤细胞释放至血循环中的外泌体，其中包含了母细胞的DNA、RNA和蛋白，可用于开展相关研究。 在卵巢癌应用方面，有学者通过“tagged-amplicon 深度测序”技术对血浆中循环的 DNA 片段进行分析，放大那些与恶性肿瘤相关联的DNA 部分，并深入挖掘其基因序列以发现那些难以辨认的突变，结果显示，有67%的晚期卵巢癌患者有肿瘤抑制基因TP53 的突变[16]。Zhou 等[17]进行的系统评价和荟萃分析发现，循环游离于细胞外的DNA 定量检测在卵巢癌筛查种的敏感度为70%，特异度为90%，受试者工作特征曲线下面（AUC）为0.89，因此，定量分析循环游离于细胞外的DNA 的特异度可接受但敏感度不理想。 LB 与传统的组织活检相比有着迅速、便捷、损伤性小等优点，有望检测到未出现任何症状的最初期的肿瘤，甚至可提示肿瘤来源的部位。但恶性肿瘤LB 尤其是血液循环肿瘤细胞DNA 检测的未来发展仍可能面临不少问题。 2. miRNA： 多项病例对照研究结果显示，卵巢癌患者与健康妇女血清中miRNA 的表达谱具有明显差异性。有研究发现，卵巢癌患者血清中miR-199a 水平明显低于健康妇女。血清中多个miRNA 的联合应用可以大大提高诊断卵巢癌的敏感度和特异度[18]。提示，血清中miRNA 有望成为新的诊断卵巢癌的标志物。 3. 表观遗传学特征： 癌细胞的表观遗传学特征可用于卵巢癌耐药的检测、分类，有利于个体化治疗。异常DNA 甲基化被认为是与恶性肿瘤耐药相关的因素。研究发现，Plk2基因启动子区二核苷酸胞嘧啶（CpG）岛甲基化状态与卵巢癌紫杉醇和铂类药物敏感性的变化有关，其甲基化状态可以预测患者对卡铂和紫杉醇化疗的疗效，Plk2 基因的表达下调及其5′端CpG 岛甲基化提高了紫杉醇的耐药水平，Plk2 和P57KIP2 基因是卵巢癌化疗耐药重要的新型候选标志物[19]。 在已报道的与卵巢癌相关的DNA 甲基化基因中，大多数基因的甲基化及其基因表达的改变与卵巢癌的预后不良有关，而少数基因如BRCA1 基因的甲基化则与好的预后相关。因 此，联合血浆检测DNA 甲基化水平可能是卵巢癌患者预后分析的另一重要途径。 四、结语 理想的卵巢癌标志物应具有能提高早期诊断的准确率及有效预测术前癌灶的转移，准确 鉴别盆腔包块的良、恶性，预测病情转归及复发，高通量检测、价廉、简便等特点。为此，研究者们开展了大量的工作，也取得了一些可喜的研究成果，但30 余年来除了CA125 外仅HE4 在临床上广泛应用。多个标志物的联合检测是发展的趋势，但如何实现高通量、简便易行、价廉是亟需解决的问题。LB 具有很大的潜力，有望通过建立基因表达谱、发现突变靶点等，实现早期诊断、靶向用药、快速判断疗效，并根据病情变化而调整治疗方案，但其在临床的推广应用仍面临不少问题，还需要大规模前瞻性研究来验证。利用LB 进行肿瘤检测并不是1 个新的概念，目前已开展了以血液检测为基础的血液循环肿瘤细胞DNA 的检测，以筛查高风险无症状患者或监控病情变化，不过这种检测只针对几个特别的恶性肿瘤，而不是所有无症状的恶性肿瘤，因此，血液循环肿瘤细胞DNA 检测对于恶性肿瘤患者来说有哪些更广泛的意义尚不清楚。总之，对理想的卵巢癌标志物的探索与研究仍然任重而道远，期待敏感度、特异度更高的新的卵巢癌标志物能应用于临床。 专家介绍 李 力 二级教授、主任医师、博导、博士后指导教师 广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科 教育部域性高发肿瘤早期防治研究重点实验室主任、广西妇科肿瘤临床治疗质量控制中心，广西妇科内镜诊疗质量控制中心主任。 兼任CSCO常委、CGCS副主委、中华医学会妇科肿瘤分会常委、国家级高校规划教材《妇产科学》（5+3.8年制，第2,3版）、《妇产科学》（5年制，第8版）编委.中华妇产科杂志、中华肿瘤杂志等十余种核心期刊编委或常务编委; 从事妇科肿瘤临床与基础研究30余年，作为项目负责人或主要参加者先后获国家科技进步三等奖和卫生部科技进步一等奖1项、中华医学一等奖1项,广西区科技进步二等奖9项。发表学术论文400多篇,其中以第一作者和通讯作者SCI论文50余篇,主编著作6部,参编著作9部。国务院特殊津贴享受者,国家卫生部有突出贡献的中青年专家,中共中央组织和国家人事部等六部委联合颁发“全国留学回国人员先进个人”称号,广西壮族自治区优秀专家。 参考文献 [1] Zhen S, Bian LH, Chang LL, et al. 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