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足跟痛（plantar heel pain， PHP）是骨科中的一种常见症状，国内外对其发病机制还缺乏充分的认识，其病因复杂多变，导致诊断治疗困难。目前，国内外对PHP的发病机制尚缺乏充分认识，可由足底腔膜炎、跟骨脂肪垫病变、跟骨滑囊炎、跟骨高压症、跟骨刺等多种原因引起，尤其足底健膜炎一直被认为是足跟痛的最主要原因。目前临床上多采取手术治疗，而跖腱膜挛缩型跟痛症是针刀疗法的优势病种之一。 诊断标准 1、本病起病缓慢，可有数月至数年的病史。 2、每天晨起踏地行走时足跟跖面刺痛，行走片刻后疼痛缓解，行走过多时疼痛又加重。病程日久则呈持续性疼痛，甚至每走一步疼痛难忍，尤其是走在不平路面或踩在石头上疼痛更甚。 3、查体见足跟着力部软组织坚韧，压痛以足跟跖面偏内侧最为明显。 4、X线摄片初期无异常改变，后期可有鸟嘴状骨刺形成。 纳入标准 1、有慢性劳损史或外伤史； 2、符合诊断和辨证标准； 3、排除合并有其它系统疾病的患者； 4、患者自愿接受针刀治疗；5能够良好配合治疗、观察者。 排除标准 1、不符合纳入标准者； 2、有凝血机制障碍，不适合做针刀者。 3、有严重心、肺、肝、肾、造血系统等疾病的患者。 4、未按规定治疗，无法判定疗效者。 针刀治疗 1、体位：俯卧位 2、体表定位：跟骨结节前下缘和内缘。 3、消毒：在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌巾，使治疗点正对洞巾中间。 4、麻醉：用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药1ml。 5、刀具：I型4号直形针刀。 6、操作方法（如图1） 图1 跖腱膜结构及针刀松解示意图 ①第一支针刀松解跟骨结节前下缘跖腱膜中央部 从跟骨结节前下缘进针刀，刀口线与跖腱膜方向一致，针刀体与皮肤垂直，针刀经皮肤、皮下、脂肪垫到达跟骨结节前下缘骨面，调转刀口线90°，在骨面上向前下方铲剥2—3刀，范围不超过0.5cm。 ②第二支针刀松解跟骨结节内缘跖腱膜内侧部，在第一支针刀内侧2cm的压痛点定位 从跟骨结节内缘进针刀，刀口线与跖腱膜方向一致，针刀体与皮肤垂直，针刀经皮肤、皮下、脂肪垫到达跟骨结节内缘骨面，调转刀口线90°，在骨面上向前下方铲剥2—3刀，范围不超过0.5cm。 ③出针刀后，局部压迫止血3分钟，全部针眼处创可贴覆盖。针刀术毕，嘱患者仰卧位，医生双手握足底前部，嘱患者踝关节尽量背伸，在背伸到最大位置时，术者用力将踝关节背伸1次。 7、注意事项 针刀治疗足跟痛时对挛缩的跖腱膜进行松解，不是用针刀去切断、刮除骨质增生。因为骨质增生是人体对力平衡失调的自我修复与调节的结果，它本身不是疼痛的主要原因，跖腱膜的挛缩、起点处的应力集中才是引起疼痛的最根本原因，针刀松解后，疼痛可消失，骨质增生会逐渐变钝不在影响患者的功能。 疗效标准 采用足跟痛功能评定标准临床治愈：足跟部疼痛、酸胀麻木等症状消失,局部压痛消失,足部功能活动恢复正常,随访6个月无复发；显效：疼痛、麻木等症状基本消失,局部压痛明显减轻,足部功能活动接近正常,但劳累或天气变化时仍有轻微疼痛或麻木,可坚持一般工作；好转：疼痛、麻木、压痛等症状、体征减轻,功能障碍改善,劳累或天气变化时局部症状加重；无效：症状、体征及功能无改善或加重。 讨论 1、跖腱膜的局部解剖及跖腱膜挛缩型跟痛症的原因 根据针刀医学慢性软组织损伤的理论，跖腱膜挛缩型跟痛症跟痛症是足部弓弦力学子系统的弦（跖腱膜、趾短屈肌，跖长韧带等）的劳损，引起跖腱膜等软组织起点的病理性粘连瘢痕所引发的临床表现（如下图2）。跖腱膜由纵行排列的致密的结缔组织构成，其间有横向纤维交织，分为内外侧部和中央部，内外侧部分别覆盖足拇趾和小趾的固有肌，中央部最强最厚，起于跟骨结节内侧突，继而呈腱膜状分为5个束支至各趾。在跖骨头的近端各束浅层支持带与皮肤相连。跖腱膜本身没有主动收缩功能，但它是维持足纵弓的重要结构。人体在行走过程中，通过跖腱膜的形变改变足弓的形状来适应行走的力学变化。如果跖腱膜长期受到超过人体调节范围的应力，在跖腱膜的起止点（即弓弦结合部）就会通过生理性粘连、瘢痕、挛缩来代偿这些过大的应力，当人体不能代偿这种异常应力时，粘连、瘢痕、挛缩继续加重，就成为病理性的了，就会出现跟痛症的临床表现。 图2 跖肌腱尸体解剖图 2、跟痛症与跟骨骨刺的关系 有些病人出现跟痛症时X片上没有跟骨骨刺，而有些病人出现跟痛症时，在X片上可见跟骨结节处有骨刺形成。这是什么原因呢？ 根据针刀医学关于骨质增生新的病因病理学理论，骨质增生其实是慢性软组织损伤在骨关节部位的特殊表现形式而以。当跖腱膜等软组织受到异常应力损伤后，人体首先通过粘连、瘢痕和挛缩进行自我修复，如果异常应力过大，人体就会通过硬化、钙化、骨化来代偿这种异常应力，这就是我们在X片上所看到的跟骨骨刺。跟骨骨刺的结果是通过弓变长，弦就短来代偿了异常应力。如果骨刺形成代偿了异常应力，就不会出现临床表现，还骨刺形成还不能代偿异常的应力，就会出现跟痛症的临床表现。 3、针刀“两点”松解法治疗跖腱膜挛缩型跟痛症的优势 目前足跟痛的治疗方法有保守疗法和手术治疗方法。足跟痛早期保守治疗有一定的效果,但是封闭治疗并未彻底解除神经的压迫，复发率高，而手术治疗后，因其手术瘢痕的影响，对已解除压迫的神经形成二次粘连，导致疾病复发。针刀整体松解术治疗该病，主要是以闭合性手术的方式，对跖腱膜进行松解，恢复该部位的力学平衡。因针刀治疗是闭合性微创手术，既能跖腱膜进行有效的松解，又不会出现手术瘢痕引的二次粘连，是临床上治疗跟痛症行之有效的方法。针刀“两点”松解法是闭合性手术，刀口线仅为0.4mm-1mm，其无需长形切口，对跟骨结节周围软组织创伤小，不会造成跟骨结节周围软组织的广泛再粘连，也就不会形成新的卡压。 休息痛及跟部压痛是跖腱膜挛缩型跟痛症最具特征性的症状和体征，但要明确病因和诊断分型，则要认真询问病史和细致的检查。由于小针刀治疗跟痛症的机理是将局部粘连的肌腱、筋膜及滑囊离进行切开、松解，以消除肌、筋膜紧张痉挛,降低局部软组织的张力；又人为造成局部出血或充血，改善局部血供，促进新陈代谢，加速炎症吸收；配合小剂量的利多卡因和激素，有良好的消炎和镇痛作用，并减轻针刀反应。同时小针刀有意无意地切断被卡压的微小血管神经，从而阻断了疼痛的传导。 4、针刀手术的安全性 图3 足底动、静脉及神经尸体解剖图 针刀“两点”松解法治疗足跟痛是闭合性微创手术，本手术应该注意以下几点：1、熟练掌握施术部位的体表定位，准确定出跟骨结节前下缘和内缘这两点。2、严格保持刀口线的方向与尺神经的走形方向一致（见图3）。3、针刀操作易缓慢进行，针刀刀法的实施均需在骨面上进行，切勿离开骨面进行刀法操作。严格遵守以上3点注意事项，针刀则很难碰到神经。即便碰到神经，病人会马上有窜麻感，我们可以及时调整刀口线的方向，避开神经，从而达到有效松解跖腱膜的同时又避免损伤神经，以确保针刀手术的有效性及安全性。 综上所述，针刀“两点”松解法切开了部分跖腱膜，恢复了足跟部的力学平衡，是一种符合解剖结构，操作简单，创伤小，疗效满意的微创手术方法。 |
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