第十三章下肢部
三十一、膝关节内侧副初带损伤
彼述
该病由内侧副韧带受撞击、挤压、牵拉或其它各种外伤（多由小腿外翻而伤）引起部分撕裂、轻度内出血、肿胀等急性损伤，没有得到正确及时怡疗，年深日久而遗留下来的从股骨内侧碟到胫骨内侧裸这一部位的顽固性疼痛。因为无明显红、肿、热等体征，常被诊为风湿，也有诊断为外伤引起，无适宜疗法，多致缠绵不愈，患肢功能严重障碍，外侧副韧带也有患此
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疾痛者，以内侧副韧带为多见。
局部解剖
胫侧副韧带呈扁宽三角形，基底向前，为关节囊纤维层的加厚部分。胫侧副韧带分伐、探两层。深层起于股骨内上裸，止于胫骨于内面和关节边缘，内面与外侧半月板紧密相连．胫侧副韧带浅层较长，起于股骨内上裸顶部的收肌结节附近，止于胫骨上端的内面，距胫骨关节面约2 一4cm ，前部纤维纵行向下，也称前纵部。（见图七十九、八十）
图八十膝内侧面的稳定结构
病因病理
该病多由膝关节内侧刷韧带急性损伤，但没有完全断裂，未得正确治疗，日久而发病。
由于韧带损伤后，在复修过程中，韧带和股骨内侧裸或胫骨内侧裸结疤粘连，使韧带局部弹性降低，不能自由滑动而影响膝部功能，当勉强走路，或作其它膝部勉强活动时，结疤受到牵拉，引起新的损伤而症状加重。
临床表现
膝部内侧疼痛，活动后疼痛加重，将患腿完全伸直时受限，走路肢行，严重时不能走路。下蹲也困难。在股骨内侧碟或胫骨内侧裸，有的可摸到小的皮下结节。
诊断
根据主诉诊断容易。
1 ．都有轻重不同之外伤史，常以小腿外翻扭伤多见。
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2 ．病程较长，愈长诊断意义愈大。
3 ．在股骨内裸和胫骨内裸都可找到明显的压痛点。4 ，内侧副韧带分离试验阳性。
治疗
在内侧副韧带上找准压痛点，局部皮肤消毒后，将小针刀刀口线和韧带纵轴平行刺入，当刀口接触骨面时开始剥离，如在韧带时着点处，用纵行疏通剥离法，不在附着点则用横行铲剥法，将韧带从骨面上铲下，出针压迫针孔片刻，五天后不愈再做一次，一般二、三次可愈。膝关节外侧副韧带损伤后遗症同法可治。
病案举例
范x 只，男，6O 岁。沐阳县多管局千部，患右股骨内侧裸炎八年，历经本地或外地多方治疗无效，长期走路玻行。于油年4 月28 日来我骨科就诊，用小针刀怡疗两次，第一次手术毕，当时即能将意肢伸直，疼痛大减，感到十分轻松，第二次治疗后只残留轻徽不适。一年后随访，行走正常，无任何不适。
三十二、殡韧带损伤
栩述
礁韧带损伤在临床上也很多见，来就诊者多为慢性。急性的轻伤，都被患者忽略而不就诊，因为急性轻伤，症状都不严重，重伤者候韧带也不会离断，只有从胫骨结节处撕脱。这是由于簇韧肥厚而坚韧的绿故。当然极少数由于铁器直接切断族韧带遣成离断的也是有的，那毕竟是少数，大t 的就诊者还是慢性损伤。故此病普通常规疗法收效甚徽，或极易反复。
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局部解剖
簇韧带是股四头肌延续的筋膜，从簇骨上面至簇骨下缘收缩为簇韧带，止于胫骨粗隆，此韧带肥厚而坚韧，位于膝关节囊的前面，作用是股四头肌收缩时，它受到很大的拉力使膝关节伸直。（见图八十一、八十二）
病因病理
在突然猛力伸腿、急剧收缩股四头肌时，多容易拉伤簇韧带，或受到外力强制屈曲膝关节，也容易拉伤簇韧带。但簇韧带肥厚而坚韧，一般不易拉断。拉伤后在胫骨粗隆附着点处都有部分纤维撕脱或撕裂，而致慢性的少量出血，病程日久，机化结疤，局部血运和新陈代谢受阻，引起顽固性慢性疼痛。临床症状
簇韧带的附着点，胫骨粗隆处疼痛，膝关节不易伸直，走
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图人十二脂肪垫和簇韧带慢性损伤小针刀进刀图
路破行，能上楼，下楼不便。
诊断
① 有外伤史。
② 簇韧带附着点，胫骨粗隆处有疼痛和压痛。
③ 股四头肌收缩，引起疼痛。
泊疗
患者仰卧，屈膝让足掌平稳放于治疗床上，过针刀点是在簇韧带的附着点处的压痛点上。刀口线与簇韧带纵轴平行，针
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体和簇韧带平面垂直，深度直达骨面，先纵行剥离，再横行剥离。如有硬结纵行剥开。一般一、二次可愈。
注愈事项
进针刀点必须在簇韧带附着点胫骨粗隆处，否则治疗无效。
病案举例
席又又，男，37 岁。沐阳胡集乡干部。两年前一次过小水沟跌倒，右腿屈曲，当时自觉左膝下有撕裂样痛，回家休息后，即疼痛剧烈，左膝不能伸直，经贴膏药休息后好转，但仍时有隐痛，近一年来，膝下疼痛日趋严重，走路破行，经打封闭、吃中药、针灸、理疗未效。79 年n 月28 日来我骨科就诊。诊为左膝簇韧带扳伤，小针刀治疗一次，愈。二年后随访，诉自怡愈后，无不适。
三十三、殡下脂肪垫损伤
概述
此病又叫碎下脂肪垫炎，其发病缓慢，且都是劳损所致，急性外伤引起的相对较少，发病缓慢，多缠绵难愈，且都有逐渐加重趋势。过去一直强调炎症，对劳损、内部软组织变性认识不足，以封闭为主要的保守治疗措施。所以都反复难愈。局部解剖
簇下脂肪垫位于簇韧带与膝关节囊的滑膜之间，是一个三角形的脂肪组织，对骸韧带起减少磨擦作用，对膝关节起稳定作用。（见图八十三）
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脂肪势
图八十三雌下脂肪垫矢状切面
此病在临床上多缠绵难愈，小针刀对该病有较好的疗效。
病因病理
此病发病多缓慢，是由膝关节的频繁屈伸活动而磨擦损伤，损伤后脂肪垫充血变性，使其失去减少磨擦的作用，疤痕反而和簇韧带磨擦加剧，使做韧带活动受到限制，而产生疼痛和活动受限。
临床症状
簇骨下，胫骨粗隆上，骸韧带内下方疼痛，膝关节伸屈欠利，下楼梯时疼痛更为明显，膝关节不能伸直。
诊断
1 ．有膝关节劳损史。
2 ．簇下脂肪垫处疼痛，且有压痛。
3 ．嘱患者屈曲膝关节，令其迅速伸直膝关节，多不能完成，且引起被骨下疼痛加剧。
治疗
让患者仰卧治疗床上，屈曲膝关节，使足掌平稳放于治疗床上。
在碳骨下缘和胫骨粗隆之间的压痛点上进针刀，刀口线方向和簇韧带纵轴平行刺人，针体和候韧带平面垂直，深度达候韧带下方，先作纵行切开剥离，然后将刀锋提至簇韧带内面
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脂肪垫的上面，刀口线方向不变，将针体沿刀口线垂直方向倾斜和韧带平面成15 ”角，在簇韧带和脂肪垫之间进行通透剥离，并将针体沿刀口线方向摆动，将鞍韧带和脂肪垫分剥开来，然后再使针休向相反方向倾斜和骸韧带平面成15 ‘角，重复上述手术方法，将簇韧带和脂肪垫的另一侧剥离开来，出针。
注意事项
进针深度要掌握，当刀锋穿过簇韧带以后，即是脂肪垫，即开始作切开剥离术，其深度约为。；sctn 左右，不可穿过脂肪垫，损伤膝关节滑膜和软骨。
病案举例
乔x 又，男，4 习岁。体育教练，沐阳体委教练员。一年前发现膝下侧疼痛，经封闭，吃中药，抗风湿性治疗，未见效果。于? 8 年1 月zl 日来我所骨科就诊，诊为候下脂肪垫炎，小针刀治疗一次，愈。2 年后随访，诉自愈后半个月即能上班，至今无不适。
三十四、殡下滑囊炎
概述
本病多见于青壮年体力劳动者或运动员．＿多由于膝关节反复而频繁的伸屈活动引起，起病缓慢，无明显外伤史．局部解剖
簇下滑囊其实有三个。（一）徽下深囊，位于簇韧带和胫骨前面，殡下脂肪垫的下极之间。（二）簇下皮下囊，位于簇韧带和皮肤之间的胫骨粗隆上缘。（三）胫骨粗隆皮下囊，位于胫骨粗隆和皮肤之间。（参见图八十二）
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这三个滑液囊都在徽韧带的止点附近，诊断治疗时极易混淆，病变时常被统称为该下滑囊炎，要精确地诊治此病，必须精确将其解剖位置分清，不可混淆，混淆了容易误诊误治．润因润理
此三个滑囊，虽位置不同，其损伤机理大致相同，多由于长期做反复预繁的伸屈膝括动所引起。由子长期伸屈膝活动，候韧带与胫骨上端发生反复的摩擦运动，致使滑液囊慢性损伤，滑液囊壁增厚，纤维化而闭锁，使滑液不能排出，滑囊本身膨胀，簇韧带和胫骨上端得不到润滑液而产生胀痛和不适感，使膝关节伸屈不利。此病用非手术疗法，往往很难取效，一般采取局麻下手术切除术。不过切除后，簇韧带和胫骨上端除了失去润滑外，由于手术后容易残留摄痕组织，使膝关节的伸屈活动受到影响。
临床症状
在膝部簇下隐痛不适，膝关节伸屈欠利，一般下楼梯比较困难，患侧下胶不愿伸直，行走时呈轻度踱行，如过多作伸屈下胶活动时，引起疼痛加剧。与健侧相比碳韧止点附近略呈隆起。
诊断
① 有长期作伸屈膝活动的劳损史。
② 胫骨粗隆或稍上缘疼痛，并有轻徽压痛。
③ 簇韧带下方有囊祥高起，并有波动感。
治疗
患者仰卧位，膝关节屈曲80 度，足平放于治疗床上。① 如．痛点和膨隆点在胫骨粗隆上缘殡韧带的深面，即为簇下深囊病变，在痛点处进针，刀口线和候韧带平行，使针体和熊韧带上侧平面约成70 ．角刺入，深度达骨平面，作切开剥
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离二、三刀出针，贾盖好无菌小纱布，用拇指按压针孔片刻，并过屈膝关节一、二下使膨隆平复即可．
② 如痛点和膨隆点在胫骨粗隆偏卜之皮下，为簇下皮下囊病变，在痛点处进针刀，使针体和进针处皮肤垂直，刀口线和簇韧带平行，深度达簇韧带的附着点，不要深达骨平面，作切开剥离二、三刀出针，覆盖好无菌小纱布方，用拇指按压针孔片刻，使膨隆平复即可。
③ 如痛点和膨隆点在胫骨粗隆的皮F ，即为胫骨粗隆皮下囊，在痛点处进针，使针体和进针处皮肤垂直，刀口线和骸韧带平行刺入，深度达骨面、作切开剥离二、三刀出针，覆盖好无菌小纱布，用拇指按压针孔片刻，使膨隆平复即可。注意事项
此处进针刀比较安全，但注意精确，恰到病处，一次即愈。
三十五、路管综合症（又叫踩管综合疚）
概述：
该病一般多发于年龄较大的人，因年聆较大的人韧带相对的弹性较低，其次是蹂关节反复扭伤也容易愚此病，它与断管所在的位置和本身结构有很大关系．该病在临床上常被误诊为风湿脚痹或末梢神经炎。即有明确诊断，中西医药物治疗也收效甚微。近年来矫形外科用手术疗法，切除部分支持带以松解胫后神经的压迫，效果效著，但较为痛苦，有的尚残留轻微不适。
局部解剖
肠管是在内蹂下侧的一个狭窄的骨性通道，上面有分裂韧带，又叫屈肌支持带覆盖，下面有跟骨内侧面组成的扁形管
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腔，中间有胫后动脉和胫后神经，拇、趾长屈肌通过，分裂韧带一受损伤孪缩，使管腔更为狭窄。（见图八十四）
分吸韧带
图八十四布管解例位置图
病因润理
发病原因有二，其一平常足部缺乏活动，突然活动量增大。其二裸关节反复扭伤。使肠管内肌旋因磨按劳损．或肌胜部分撕裂，慢性少量出血，水肿、日久机化、增生、肥厚即结疤。断管内容物体积因此增大。
因拓骨为骨性纤维管，缺乏伸缩性，不能随之膨胀，因而形成相对狭窄，于是管内压力增高，由此产生胫后神经受压症状。
临床农现
初期常在走路多、久立或劳易后出现内蹂后部不适感，休息后改善。持续日久，则出现跟骨内侧和足底麻木，或有蚁爬感觉。重者可出现足趾皮肤干澡、发亮，汗毛脱落及足部内在肌肉萎缩，走路胶行。
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诊断
1 ．痛麻区域局限于服骨内侧和足底。
2 ．叩击内碟后方，足部针刺感可加剧。
3 ，作足部极度背伸时，症状加剧。
治疗
病人侧卧于治疗床上，患侧在下，将患足内碟朝上，沙袅垫平稳。在内躁后下缘与足跟骨最后缘划一直线和内躁前缘与跟骨底内侧最前缘划一直线，此两条直线的中间即为分裂韧带，用小针刀在此两直线上分裂韧带附着点的内侧，分别取四个进针点，并分别部分切断支持带，再在支持带两端沿韧带内缘用通透剥离法，然后将足用力背屈几次。术后24 小时热醋熏洗患足，每天二次，术后也可用强的松龙25 毫克加普鲁卡因12 。毫克，在分裂韧带两端封闭一次，如五天后不愈，再治一次待其恢复，一般一、二次后症状大减，只有足底尚有轻度不适。这是由于神经压迫过久、还未恢复的缘故．嘱患者经常屈伸锻炼足部，残余症状自除，则无复发之虑。（见图八十五）
蛋
胫后动肪胫后神经拇长屈皿皿分组韧带
分点部分切断分裂韧带处
注惫．项
作小针刀手术时，一定要在分裂韧带两端，严防损伤胫后神经和胫后动脉。
病案举例
李xx ，女，48 岁。沐城综合七厂工人。一年多以前右足有扭伤史，经治疗，症状消失，近几个月来发作足掌麻木，躁关节疼痛，内侧较重，走路后疼麻加剧，经多方治疗无效，叩击分裂韧带处，全足掌痛麻如针刺，极度背伸，痛麻也加剧。诊断为拓管综合症，于78 年4 月15 日，用小针刀治疗后，在拓管内用25 毫克强的松龙加普鲁卡因120 毫克局部封闭，当时即感轻松，五天后复查，症状大减，只有轻微不适，又治一次，嘱其愈后经常作患足伸屈活动，一年后随访，无不适。
三十六、跟骨骨利
概述
足跟骨骨刺是骨科临床上的常见病，多发病，又是治疗学上的疑难病，过去一直认为是由于长途行走和长时间站立而引起骨刺，保守治疗就是劝患者少走路，少站立。用软海绵垫于足跟下，疼痛剧烈者，打封闭，收效甚微，中医有用拳击、睡击等治法，时或有效，但均不持久，近年有用骨刺片长期内服的，不能解决，过去西医亦有用手术疗法，将其骨刺切除，结果仍不能根治。
局部解剖
跟骨为最大的附骨，呈不规则长方形，前部窄小，后部宽大，向下移行于跟骨结节。在跟骨结节处有足底长韧带（也叫拓长韧带）与前方第1 ? 5 趾骨相连，与断腆膜一起起维持足
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病因病理
跟骨骨刺的病因倒底是什么呢？在临床上常见跟骨骨刺很大而没有症状，有的骨刺很小症状却很明显。我们对此病进行了长期观察研究，发现患跟骨骨刺的足，足弓均较健侧加深，且骨刺的生长部位均在顺长韧带和坏健膜的跟骨结节附着点处（见图八十八）拓长韧带和肠膜膜后端均附丽在跟骨结节的上下缘，且跟骨结节处长的骨刺一律是尖
图八十七盯盆旗解刮图
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足底艘膜
图八十八跟骨骨胭形成力学示意图性的牵拉损伤所引起。
l 合床症状
部指向足前方．由此可见产生骨刺的原因是断长韧带和拓健膜挛缩。坏长韧带和肠健膜挛缩引起跟骨附着点处持续性的牵拉损伤，韧带和睦膜的纤维也就不断她被撕裂，人体为了加强此处的强度，防止被拉断，就使附着点不断钙化和骨化，而形成骨刺。由移使我们推论出所有肌肉或韧带的附着点生长骨刺的原理：都是由于持续
足跟底部疼痛，走动后好转，晨起或休息后再开始走动时．疼痛厉害，有的晨起后要一两小时的预备活动后才能走路。
诊断
1 ．足跟底部疼痛，跟骨结节处压痛明显。
2 ．息足足弓加深，断长韧带和拓胜膜（让患足伸平时）象弓弦一样在足弓处可清楚摸到。
3 . x 线片示：患足踉骨结节处有鸡咀样骨刺生成。．治疗
让患者俯卧治疗床上，蹂关节前缘垫一枕头，足跟朝上，将足垫稳，在压痛最明显处亦即骨刺的尖部（结合X 线片）进
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针刀，刀口线和足纵轴垂直，针体和足跟底的后平面呈6 。’角，进针刀深度达骨刺尖部，作横行切开剥离，三、四下即可出针。
将针孔覆盖好后，医者一手使患足过度背屈，同时另一手拇指向足背方向推顶足弓部象弓弦一样的肠长韧带和肠健膜，这样做二、三次即行。（见图八十九）
今
图人十九治疗跟骨骨刺小针刀手术后手法示您图注意事项’切开剥离的位置一定要在骨刺尖部，并将尖锐的顶部磨平，但不必将骨刺过多alJ 掉。治疗该病，并不要求骨刺铲掉，骨刺留在里面，并不产生症状，也不影响功能。
病案举例
姚xx ，女，49 岁．沐阳县医院医生，患跟骨骨刺三年余，久治不愈，晨起后不能走路，症状越发严重，79 年5 月1O 日来我院骨科就诊，小针刀治疗一次，愈。二年后随访，自治愈至今足跟部无任何不适。
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三十七、殡骨软化症
彼述：
簇骨软化症也是治疗学上的老大难间题。
这一间题所以变成老大难，主要原因是对该病的病因病理缺乏正确的了解．过去有多种理论解释此病的形成，如内分泌学说、软骨营养障碍学说和软骨溶解学说。我以为这些学说都没有抓住该病的主要病因。近年来又有机械刺激学说，较前有所进展，接近本质，但仍未抓住主要原因。我们先来看看簇骨的解剖学特点。
局部解剖
簇骨为全身最大的籽骨，近似于倒三角形，上部宽为簇底，下部尖为礁尖，前后两面，内外两缘．腆尖包藏于骸韧带及埃下脂肪垫中飞麟底有股直肌膜及股外侧肌脆附着，肌内侧肌的肌纤维与脸膜以及簇内，外侧支持带附着于簇骨的侧缘，参与构成膝关节囊。前面粗糙，无骨膜，包于股四头肌膛内，簇骨的血管孔主要位于簇骨前面上、下1 / 4 区域内，后面的血管孔多排列于关节面上缘附近的骨面上‘簇骨后面是关节面，有一条纵暗将簇骨分为内、外两部分，每个部分又分为上、中、下三个小关节面，在内侧三个关节面的最内侧，另有一个纵行的小关节面．全体可分为七个关节面，即二上、二中、二下及一直。簇骨后面的关节软骨厚达。，7 . 0 ．七个关节面可以在不同屈伸位活动，伸膝时仅上部气股骨殡面相接．轻微屈曲时，中部与其相接．较大屈曲时，下部与其相接．簇骨的最内侧面在完全屈曲时，与股骨裸间窝的内缘月形面相接。股四头肌胜分三层，浅层为股直肌健，附着于簇底前缘，其纤维大部硬盖簇骨
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前面的粗糙面，向下延长为簇韧带。中层为股内、外侧肌，此二肌腆亦止于碳底，但在股直肌平面后，相当于被骨内、外侧缘上1 / 3 ，股内侧肌健在簇骨内缘的抵止更为靠下，约占其内缘上2 / 3 ，在股直肌睦之后，其附加纤维向下延伸至胫骨内、外侧镰，移行为靛内外侧支持带。深层为股中间肌腕，附着于骸底更后平面。
上述结构中，股四头肌为稳定簇骨的动力成分，其中股内侧肌更为重要．因其附于簇骨上缘和内缘上2 / 3 ，当其收缩时，有向上内牵引骸骨的作用。它可视为骸骨的内收肌，对防止簇骨脱位起重要作用。簇骨关节面纵蜷与股骨凹形滑车面相对应、可阻止骸骨左右滑动。（见图九十、九十一、九十二、九十三）
病因病理
膝关节的活动，每时每刻都有簇骨参加，而做骨上下有七个小关节面，和股骨关节面相吻合，如簇骨周围的软组织有一处因损伤而发生挛缩或弛缓，都将影响簇骨关节面和股骨关节面的吻合，也就是说，如果骸骨周围的软组织有一处挛缩或弛缓，簇骨关节就出现不吻合，而簇骨下面的各个小关节面边缘均有突起的骨鳍，关节一不吻合，这些骨蜻就和股骨关节面互相摩擦而损伤关节软骨，使之渐渐变得粗糙不光滑。又因簇骨是一个籽骨，它的稳定的运行轨道，全靠周围软组织的互相协调作用。软组织发生了病变，碳骨就会偏离原来的运行轨道。
另外，由于簇骨偏离原来的运行轨道，和股骨关节面摩擦、撞击，关节周围的滑囊，也必受到继发性损伤，并可累及脂肪垫发生充血和肥厚，润滑骼骨关节面和周围软组织的滑液也得不到充分供应。徽骨周围的软组织失去了滑液的充分供
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图九十膝部正面观殡骨软组织稳定结构
应，就会运动不灵。
簇骨周围软组织的损伤，本身也引起疼痛、滞动等．这样，由于簇骨软骨缺乏滑液的供应和微循环障碍而缺乏营养，再加之摩擦撞击的损伤，它自然出现因退变而软化．从以上病机分析可知，骸骨软化症的原因，不是候骨软骨本身的间题，而是它周围的软组织损伤所致。
临床症状
1 ．膝关节疼痛，上、下楼或半蹲位时疼痛加剧。2 ．有时可出现“假交锁．现象，轻微活动一下，在靛骨下出现清脆的响声，即可“解锁气这是由于簇骨软骨面损伤后不
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图九十一膝部内侧面观簇骨软组织稳定结构和关节面不吻合引起的）。
3 ．有时出现软腿现象。
诊断
王．有外伤史或劳损史。
2 ．上下滑动时疼痛加剧，半蹲位疼痛加重。
3 ．簇骨研磨试验阳性。
4 ．簇骨下脂肪垫压痛阳性。
5 ．有“软腿”和“假交锁”征象出现。
6 . X 光片示，鼓骨有脱钙和萎缩征象。
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图九十二簇骨的正常力学状态和微细解剖结构鉴别诊断
1 ．簇韧带上端慢性损伤（过去称为簇骨末端病）：表现为簇骨下极部位疼痛，病变部位为候骨和碳腆的相交部位损伤或劳损，局部压痛明显．股四头肌抗阻阳性．
2 ．骸下脂肪垫炎．病变在簇下脂肪组织内，由于损伤或劳损，寒湿侵袭等刺激而发生，产生疼痛，也可由关节其它组织病变而继发。检查时一手将骸骨推向下方，另一手挤压簇骨下缘产生疼痛即为本病．
3 ．半月板损伤；半月板损伤和骸骨软化症都有交锁现象，但前者为真性的，后者为假性的· ，结合其它检查不难确诊。
4 ．骨性关节炎：又称骨关节病，多见于老年病人，临床表现为：关节伸屈到一定程度时引起疼痛，伸屈不利，下蹲困难等．X 光片表现为骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，关节边缘增生等。而靛骨软化多见于中、青年，关节疼痛在簇股关节面和漱骨周围，半蹲位疼痛加重。
治疗
1 ．小针刀拾疗：
骸骨周围的痛点和压痛点都是软组织损伤的病变部位，也是小针刀的治疗点。常见有以下几个部位．
靛前皮下囊，位于骸骨下半部分，骸韧带以上的皮肤之
间。此处疼痛和压痛，即为簇前皮下囊受损，用小针刀将此滑囊作切开剥离即可。
碳内、外侧支持带，痛点均在骸骨两侧边缘。用切开松解术即可。
该病在骸骨周围最多有十二个痛点，均可以小针刀手术令其消失。
2 ．手法治疗
( 1 ）病人仰卧，患肢伸直，医生拇指和其它四指张开，抓握住骸骨，用力上下（沿肢体纵轴）滑动骸骨。这样可使关节囊、支持韧带进一部松解。
( 2 ）医生一手拿住患肢赚关节上缘，令病人屈膝屈确，另一手拇指顶住簇骨上缘，再令患肢伸直，同时拇指用力向下顶推簇骨，向下用力方向为直下方和斜下方．
《 3 ）对膝关节伸屈障碍者，用过伸过屈膝关节的镇定方法，在过伸过屈的位置上停留30 秒钟。
水药物治疗
用药物熏洗，每日用药一副，薰洗两次。
处方：
透骨草109 仙灵脾109 桑枝109 藏灵仙109 茜草根1 鲍红花、109 防风1 鲍苍术1 吃海桐皮1 鲍煎汤薰洗。
4 ．康复治疗：
( 1 ）患者每天自己做股四头肌收缩锻炼100 次，做直腿抬举锻炼100 次。
' 2 ）医生每日对麟骨周围软组织做提拿手法一次，每次普遍提拿三遍，每两夭做一次被动过屈过伸手法。十次为一疗程，坚持一至两个疗程即可治愈。
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注意李项
1 ．注意进刀方向，勿进关节内损伤关节面．2 ．刀口线方向与组织纤维的走向要一致。
三十八、膝关节外伤性滑膜炎
概述
该病因为膝关节腔内积液特别多，亦称膝关节渗出性关节炎。
此病过去在临床中，有各种怡法，但收效甚微。经多年摸素，应用小针刀抬疗和中药配合其它一些辅助治疗，效果可靠。
局部解剖
膝关节囊极为宽大、松弛，可分为四壁：前壁就是股四头肌健、簇骨和簇韧带，外侧壁的上缘附着在股骨外侧裸关节边缘的上方，下缘附着在胫骨外侧裸的关节面下缘．内侧壁的上缘附着在股骨内侧撰关节面的边缘，下缘附着在胫骨内侧裸关节面下缘，后壁最短，上缘附着在股骨裸间线，下缘附着在胫骨裸间窝的后缘．关节囊的滑膜层面积远远超过纤维层，因此关节囊的滑膜层或褶成皱续，或从纤维层的薄弱处突出为滑液囊。
关节囊的滑膜层于簇骨下方的两侧向后突入关节腔内，形成一对滑膜皱续称为奥状皱整．两侧的具状皱装向上方逐渐愈合成一条带状的皱璧称为簇滑膜续，经关节腔斜达股骨裸间窝的前缘。典状皱装和簇滑膜哭的两层滑膜间夹有脂肪。充填于簇骨、股骨裸下部、胫骨裸前上缘及簇韧带之间的脂肪组织称为碳下脂肪垫，在滑膜之外，占据股、簇、胫骨的间隙．
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簇韧带在膝关节前部，为股四头肌的延续部分。上方起自簇尖和簇关节的下方，向下止于胫骨粗隆。（参见图九十三）病因病理
膝关节滑膜是全身关节中滑膜面积最大者，广泛布满整个膝关节囊的内壁，由于膝部损伤和手术刺激，以及积累性损伤等原因，损伤和刺激滑膜，使之充血、渗出，产生大量积液。由于渗出物的增多，关节内压增高。阻碍淋巴间流，形成恶性循环。同时积液日久，纤维素沉淀，则会发生纤维性机化，关节滑膜在长期慢性刺激下逐渐增厚，引起粘连，影响关节活动，由于股四头肌萎缩，更使关节不稳。
此种疾病的主要病因还是软组织损伤。过去人们只注意滑膜的损伤，而忽视了引起滑膜损伤的更进一步的原因，注意到了有积液渗出，却忽略了渗出的积液之所以排不出去的原因。
滑膜炎的主要病因是由于膝关节软组织报伤，使关节失去稳定，滑膜受到连续性摩擦损伤所引起的。这当中脂肪垫损伤后，影响了滑液的排泄吸收。滑液大量渗出是滑膜的一种保护性机制。这样渗出的多，而排泄吸收很少，渗出的滑液积聚起来，成为积液．积液日久还容易变性，浸蚀滑膜。我们抽积液时常见到的黑褐色的液体都是变了性的积液，必须排出体外，否则，对滑膜的破坏更剧，而且也不容易被吸收。我们知道，簇下脂肪垫夹在翼状皱囊和簇骨膜皱袭之间，脂肪热受伤了，这两个皱璧必被株连，因为这里的水液代谢通道即被堵塞．
这就是滑液积聚的原因。
l 合床症状
摧患膝关节膨隆、饱满，行走困难或不能行走，不能自由
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伸屈，勉强伸屈，多为胀痛。
诊断
1 ．有外伤史或劳损史．
2 ．膝关节饱满，双膝眼消失或隆出．
3 ．浮徽试验阳性。
4 ，伸屈困难。
5 ．二线片示膝关节无骨质增生和骨质破坏现象。鉴别诊断
1 ．膝关节血肿；膝关节血肿于伤后即刻出现，且伤面较大，伤势较重，局部疼痛较重，按之坚韧，关节活动障碍明显，穿刺后可抽出血性液体。
2 ，创伤性滑囊炎：本病以单个滑囊损伤为多见，出现渗出、肿胀、疼痛，多表现为在膝关节周围局限症状，而创伤性滑膜炎表现为全膝关节肿胀，浮碳试验阳性。
治疗
1 ．小针刀治疗
在施行小针刀治疗之前，在严格无菌情况下将关节内积液抽出（穿刺在簇骨中段两侧关节间隙），并注入强的松龙25 毫克，2 ％普鲁卡因120 毫克，然后立即进行小针刀治疗。( 1 ）病人仰卧，屈膝卯度，足平放于治疗床上。从簇韧带的两侧中段各选一点（有时此处有压痛），小针刀刀口线和徽韧带纵轴平行，针体和徽韧带平面垂直刺入，约Ic ．深度之后作切开剥离一至二刀，接着继续滑入，直达关节腔前缘，如刀下遇到坚韧之软组织则进行切开松解。如无，就让针孔和关节囊申通即可．
( 2 ）针刀达关节腔后，提起小针刀至皮下，使之向鼓韧带方向倾斜，使针体和簇韧带平面约700 角，再刺入脂肪垫，使
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之到达关节腔前外侧边缘，在进针途中如遇硬韧之肿物时，一并切开。
2 ．手法治疗
小针刀手术之后．将患肢伸直，两医生分别拉住大腿根部和跟关节上缘做对抗牵引5 分钟。
3 ．托板固定
( 1 ）手法牵引结束后，在碳上囊和两膝眼处垫纱布垫，用两条纱布绷带，将托板两头分别固定于臀横纹下侧、媒关节上侧，然后用两条纱布绷带从骸上囊和两膝眼处绕住托板，将纱布垫紧紧固定于馥上囊和两膝眼处。
托板中间两条绷带，24 小时后拆除，用一条绷带将托板中段固定于胫骨结节下缘。
三天后，如发现关节腔内积液又增多，再如上法抽积液一次，加压固定一次，仍然24 小时拆除。最多抽积液三次，不宜常抽，一般只一次后均不再出现积液．
托板28 天后拆除。
4 ．药物治疗
开始时主要制止积液的再度积聚，以通络渗湿利水，清热为主．
处方：
黄柏109 红花109 泽泻109 络石藤1 飞丝爪络loR 云等1 鲍妙该仁2 鲍川革痒2 馆
此方每天一付，至关节无积液为止。
关节积液消失．这是治疗的关键一步，一般濡二至三个星期，但是滑膜的复修，也是至为重要的。积液消失后服下药，主要补脾利湿，活络流利关节为法。
处方：
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党参1 娘炙黄蔑209 龟版胶1 她妙白术109 妙芭仁209 油松节1 鲍红花1 娘川革瘁109 全甘草6g 此方服至痊愈为止。每天一付。
5 · 手法治疗
( D 开始用挥法，从蹂关节到胫骨结节，由下向上，从大腿上段至徽上囊上缘，从上向下。所谓探法，就是双手握拳，分别在大腿、小腿肌肉组织做对向辗压手法，同时在吸窝处做单向挥法。每次做三遍。
( 2 ）积液吸收后，用餐法，即五指微屈并拢成爪形或梅花针形。如鸡啄米样打击大、小腿部肌肉，自上到下，3 至5 遍。6 康复治疗
( 1 ）自我做股四头肌收缩锻炼，在治愈之前，禁止做屈伸运动。一般需30 一5O 天洽愈。
( 2 ）自我做直腿抬高锻炼。
( 3 ）半年内禁止做运动量过大活动。
注意．项
严格无菌操作，以防关节腔内感染。
