孙佩宇：膝关节常见疾病诊治（下）

NO.1  作者简介

孙佩宇，男，首都医科大学附属北京中医医院骨科副主任医师。世界中医药学会联合会中医外治操作安全研究委员会理事、中国中医药研究促进会青年医师分会理事、中国老年学与老年医学学会骨质疏松分会医师教育培训专业委员会委员、骨伤科分会青年委员、北京中西医结合学会骨科分会秘书、北京中西医结合学会急救专业委员会委员。获北京市委优秀人才培养资助，并获得北京青年健康使者火炬行动优秀志愿者、北京市卫生局优秀团干部、北京市卫计委优秀团干部等称号。

2006年毕业于辽宁中医药大学，先后师从国家级名老中医刘元禄教授、辽宁省级名老中医刘景生教授等著名骨伤科专家。毕业后一直从事骨科临床、科研及教学工作。曾于北京协和医院骨科研修脊柱、关节、创伤相关疾病。擅长应用中西医结合方法治疗颈椎病、脊柱侧凸、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨关节炎、骨质疏松及软组织疾患，开展颈、腰椎前后路减压内固定融合术、非融合术等开放手术及椎间孔镜，等离子射频消融术，胸腰椎压缩骨折椎体成形术等微创手术。

获中华中医药学会科学技术奖一项。主持多项北京市委组织部、北京市中医局、首都医科大学附属北京中医医院课题，并参与多项国家自然基金、国家中医药管理局课题等国家级课题的申报、研究工作。作为副主编、编委参编国家十三五规划教材1部、医学专业书籍5部，在国家级专业核心期刊发表论文多篇。

NO.2  主讲内容

（接上周三内容）

我们中医的辨证论治是一个重头戏。实质上我们中医把骨关节炎主要分为4型，首先是风寒湿痹，然后是风湿热痹，然后是瘀血闭阻，然后是肝肾亏虚。实际上刚才我在结合疼痛肿胀，包括有一些捻发音或者摩擦音的时候，都分别提到了这些证型，主要是见于什么样的一个症状情况下。实际上咱们中医都是通的，尤其我觉得皮肤科用中药用的，尤其在我们医院，中医皮肤科的中药方子开的可以说是水平最高的了，不管是用经方，还是用自己的经验方，还是教材上这些标准的处方，我觉得大家用的都是非常的精，非常的高明，因为这个皮肤科我觉得好多病也是分风寒型，湿热型，包括瘀血，还有肝肾亏虚，其实这些用药差不多都是通的。我就简单的跟大家念叨念叨，一会我也把图片发到群里。

比如说风寒湿痹型的，它的表现主要就是风、寒和湿的表现了，寒的话关节就会有这种酸楚，有这种畏寒，然后得热则舒，有风的话可能疼痛痛处不一定固定，四处的游走，而且遇风就加重，湿的话关节局部有这种重浊感，甚至可以有肿胀。

风湿热痹跟风湿寒湿痹比较像，但是它是反的，它是得热加重，遇冷则舒，同时关节你不管是去摸它，还是自己感觉灼热感比较明显一些。然后有的患者关节，你一眼看上去会红，有这种发红的这样的一个情况。

瘀血痹阻型的主要就是痛有定处，然后痛处一般是拒按，甚至局部可以有麻木不仁。然后这种疼痛因为是血瘀型的疼痛，往往是疼痛比较剧烈，

肝肾亏虚型可以说跟瘀血痹组型的两个是有点反着来，他是疼痛隐隐作痛，然后遇劳更甚，它不拒按，尤其用手按的时候捂着点好像更舒服，然后他主要表现是膝关节酸软无力，然后他们的舌苔脉象没有什么特别的，就是比较经典的，风寒型，主要常见的比如说舌质淡，苔可以白腻，脉可以紧、濡等等。

然后我就不再详细说了，是最经典的。根据风、湿、热还是血瘀，还是肝肾亏虚这种典型的舌脉的征象，在治法上直接对应来的，风寒湿痹型，我们就祛风散寒、除湿止痛，风湿热痹的我们就疏风清热，通络止痛，瘀血痹阻型的就是活血化瘀，舒筋止痛，肝肾亏虚的，我们滋补肝肾，强壮筋骨。

然后方药的话这里边特别说一下，可能跟皮肤科祛湿或者清热或者活血，或者是补肝肾用的药不一定一样。那么风寒湿痹型我们常用的是防己黄芪汤加减，风湿热痹的，我一般用大秦艽汤加减，瘀血痹阻证，我们用身痛逐瘀汤加减，实际上身痛逐瘀汤是5个最常用的一个活血化瘀的方剂，包括腰椎盘突出症、颈椎病，这种血瘀型的基本都是用它。然后肝肾亏虚型的，我们一般是用肾气丸加减，当然实际上偏肾阴肾阳的可以有六味地黄丸和肾气丸这样的不同，当然愿意用左归丸右归丸也没问题。

最后我再简单的就是总结一下我刚才说的这些保守治疗或者叫非手术治疗。那么最简单的我觉得药物治疗，不管是口服药还是外用药，患者在家就能完成，如果效果不好的，往往会让患者做一些理疗试试，根据患者的不同的情况可以选用中低频的电疗、激光、红外线包括超短波等等。如果效果还不好的，我们就进行一些有创的治疗，包括扎针灸，实际上循经取穴，辨证取穴，针灸的效果是不错的。然后如果针灸扎的效果还不好，那么针刀和铍针，铍针也是我们的一个特色的项目，它实际上是结合了针灸和针刀的一个特点，我们在《灵枢经》里就有九针，我们把铍针进行了现代的改良，就像我说的把它跟针灸和针刀结合了，然后我们用铍针在筋膜层进行松解，也可以是点刺，也可以是像轻轻的划一划，那么用现在的原理讲的就是在筋膜层进行减张减压。如果用这个典型咱们经典的中医的理论来讲，那就是“燔针劫刺，以痛为腧，以知为数”，用比较粗的针，燔针的话在其实有两种理解，在古代的话，一个是说把火针叫燔针，一个是把针灸针扎入体内之后，在后边加个艾灸等等给它加热，实际上这都是增加这种通络的能力，然后我们铍针就是相当于把针灸针那样的一个粗细的针具前面变成了一个韧，就是我说的现在铍针，它直接就能起到燔针的作用，疏通的能力比较强了，然后我们去大力的去刺，叫燔针劫刺。

实际上针刀也是类似的原理，只不过我们皮针扎的时候就只在筋膜层不再深入，如果用针刀去扎的时候，那么可能不止在肌膜层了，我们完全可以扎到肌肉层次去松解一些肌肉的粘连，或者是硬结，然后甚至还可以在关节囊与骨质增生粘连的地方去进行划一划，松解关节囊，也可以在侧副韧带紧张挛缩的地儿对他进行一个松解，把它划开。实际上我觉得在这种治疗理念下的针刀，它用的经典的理论都是叫燔针劫刺，以痛为腧，以知为数，就是说哪块疼我们就在哪松解，哪块有问题就在哪松解，这相当于是以痛为腧，以知为数就是松解到患者不疼了，局部那种麻木感疼痛感明显缓解了为止。

手术治疗我觉得不是咱们今天主要要说的，我就简单说一下就行，它包括有大家都知道微创的关节镜下的这种清理，从膝关节打两个孔，一边是镜头伸进去，另一半是器械，有比如说这个钳，有刀头，然后还有射频刀头，它可以对骨刺进行一些剔除，可以把半月板进行一些修整。

当然如果要是有韧带断裂的时候，还可以进行韧带的缝合或者是从别的地方取一个韧带，比如说从髌韧带上取一个韧带来重现断裂的韧带，当然现在有一些人工的韧带，所以我就不详细说了，这是轻的，可以在关节镜下进行治疗，然后如果是重的的话，可以进行一个关节儿附近的截骨来改变立线，把关节原来磨损重的部位让他少使劲，如果这个时候是还不能解决问题，可能就要进行一个关节的置换术了。当然还有关节的融合术，它俩的区别是，融合术就是既然磨损的不行了，疼的厉害，就把这个关节给他做个手术，把两边骨头都长在一起，这关节他就不会再疼了，因为他不动了。但是不疼了是因为它不动了，关节的功能也就丧失了，但是人工关节置换术的话，患上假体就还能保持关节的活动度，这实际上是我们现代人追求的一种理想的状态了。稍后我把这手术的图片都发到群里，大家看一眼就能明白，这个很简单的。

然后当然在手术和非手术之间，我说实际上还有一个关节的药物注射，这种一般是其他的保守治疗方法不行的时候，我们就可以用关节腔内注射透明质酸钠来进行一个润滑，也有实验研究表明他对软骨修复也有一定的好处，但是我为什么说把它排在手术之前最后用呢，因为它有一定的风险，就是相当于所有注射都会有一些并发症，对吧？包括出血、感染、患者疼痛、晕针等等，之前有些书上还会推荐加一些激素，现在有些医院也在用，但是已经越来越少了，激素就又有一个激素的副作用，同时它实际上还会导致感染的风险增加，所以现在也都不太用了。

我感觉今天这个讲的有点慢了，可能也是有点啰嗦，看时间都已经超了，我就剩下的疾病就简单的讲就可以，因为之前我讲开篇基础知识的时候也带出来了。那么下面我们就讲一下一些损伤性的疾病，主要是包括一些韧带和半月板的损伤。刚才我说过膝关节的韧带有在中间的实质交叉型的交叉韧带和长在两侧的侧副韧带在内侧叫内侧副韧带，外侧叫外侧副韧带，他们损伤以后会有一些相应的表现，还有一些治疗的方法，我都跟大家简单的说一下。

我刚刚发的关于内外侧副韧带和交叉韧带的一些描述，刚才示意图大家一眼就能看得出来，我也简单的说了一下，这里就不再太多的说了，但是我要说的就是他们的受伤机制是不一样的，内外侧副韧带的功能主要就是限制关节过度的向内侧或者是外侧去活动。交叉副韧带分为前交叉副韧带和后交叉副韧带，还有前交叉韧带和后交叉韧带，那么前交叉韧带就是限制膝关节过度向前的，后交叉韧带就是限制关节过度向后的。所以当关节受到一个外力，使关节明显的向前，关节向前主要是胫骨股骨的相对运动，在外力使胫骨向前的时候，前交叉韧带是限制胫骨向前的，他就会对抗外力就容易受伤，反之有向后应力夹在胫骨上的时候，那就会造成后交叉韧带吃劲，就容易造成后交叉韧带的损伤。

内外侧副韧带是干什么？就是膝关节向外翻，膝关节外翻指的就是小腿儿是胫骨向外翻叫膝关节的外翻，那么膝关节外翻的时候，就是内侧副韧带紧张吃劲，它就容易造成内侧副韧带的损伤，相反膝关节内翻也就是小腿向内翻的时候，就容易造成外侧副韧带的损伤。那么实际上在患者就诊的时候，我们通过患者描述他受伤的时候的一个姿势，包括患者疼痛的部位，我们就会判断出来，如果是韧带损伤的话，那么大概是哪一根韧带受到了损伤。然后这里要特殊说明的就是韧带在CT和X线上都不能显影，只有核磁能够显影，那么我们要是做辅助检查的话，如果怀疑韧带损伤，包括一会讲到半月板损伤，我们直接开核磁，开X光CT是看不到的，但是X光一般我们会平时常规的开一下，为什么？因为怕韧带损伤时候它不是韧带的断裂，而是韧带像一个绳子拴在一个骨头两端，把两个关节把两个骨头也就是关节给连在一起，这个有的时候韧带损伤它不是从韧带上断，而是齐着它的根，它会把连着的一颗小骨块给撕下来，叫撕脱骨折。所以这就是为什么骨科X光片在有损伤的时候，是一个常规的检查，是一个基础的检查都会开，原因就是这个。在这个基础上，如果大家怀疑有韧带损伤，那就得给他拍一个核磁，在查体上的话也比较简单了，那么损伤的部位肯定是有压痛，然后如果损伤过了一两个小时以后，往往就开始有一些肿胀，如果损伤明显的严重的，随着时间的延长，在一两天之内会越来越肿。我们除了看压痛和肿胀以外，有一些特殊的检查，比如说如果是外侧副韧带或者内侧副韧带撕裂，在把患者的小腿也就是膝关节进行内翻或者外翻的时候，会诱发疼痛的加重，同时如果断裂得比较明显，关节由于失去了韧带的有力的束缚，那么它的相应的内翻或者外翻角度会增大。举个例子来说，如果外侧副韧带断裂了，那么咱们在做小腿内翻的时候，正常人翻的角度很小，病的人就会翻得很大，但是需要双侧来对称检查，因为有的人他本来关节就很软就很松，尤其是年轻的又是女同志比较瘦弱的，还有包括练一些像体操武术等等，他关节本身幅度就大的，你一查他这块也疼痛，你按着它也有压痛，那块局部也肿了一点，你看活动度比较大，是不是这个韧带断裂呢？一个初步的判断就是跟健侧进行对比，如果两边活动差不多，可能不太考虑韧带断裂，可能就是一个普通的损伤。 

然后交叉韧带的话也是一样的意思，刚才我说了前交叉韧带，他就是限制小腿，也就是主要是胫骨向前运动的，他如果产生了一个断裂的话，那么小腿向前的移动就会范围增大，如果后面那有断裂的话，那么小腿向后的移动范围就会增大。在治疗上实际上在骨科损伤方面的疾病就比较简单，辨证也行，不辨证也行了，或者是就告诉你了，我是外伤导致的，那么在早期就是急性期肯定就是血瘀气滞，如果内科经常愿意叫气滞血瘀，皮肤科可能也是叫气滞血瘀多一点。

我们教材上也都是写气滞血瘀，但是目前骨伤科我们公认的德高望重的学术水平高的元老级的前辈们有几位形成一个小共识，说其实骨科跌打损伤主要的首先伤的应该还是血，不是伤了气，所以我们更愿意提血瘀气滞，然后治疗的话我们正常提的是活血化瘀，包括教材上也是，虽然以前老提气滞血瘀，但在治疗方法咱们讲血瘀气滞观念上应该说是比较新比较符合实际情况，早期都是血瘀气滞，我们对他进行活血化瘀，当然气伤痛，形伤肿，我们同时要进行行气止痛，如果是到后期往往会合并肝肾不足，或者是一种风寒湿邪，我们对有这种兼症的患者进行补益肝肾，或者是祛风散寒，包括有湿邪的话加一些除湿的药物，既可以内服又可以外用，然后慢性期可以做手法，包括急性期如果损伤严重的要给他一个固定，防止造成二次的继发损伤。

当然在固定的方法上，对于不同的韧带损伤，它固定的姿势是不同的，这个图片上都有，我就不在这里费时间了，大家注意一下这个就行。然后如果治疗效果不好的，可以进行手术的一个修补、缝合。不管是手术还是不手术，到恢复到后期，要注意关键一段时间不活动了就会有肌肉萎缩，造成关节稳定性的下降，这种要进行适当的功能康复锻炼，一个是恢复关节的活动度，一个是使肌肉再继续丰隆起来，肌肉壮实关节稳定。

然后我再跟大家简单的说一下半月板损伤，实际上半月板的形态和位置，刚才我也跟大家简单的说了， 外O内C两个不同的形状，它垫在胫骨跟股骨中间就是一个缓冲垫，避免两边骨头硬碰硬，所以往往在跳跃或者是蹲起的时候，不管是受到挤压还是碰撞的，它都会首当其冲的受到一些损害。

那么半月板损伤最常见于足球运动员，还有举重运动员这些运动特点的人身上。当然如果长期的蹲起上下楼做这样的活动的话，也是很容易造成半月板损伤的。半月板和韧带还不一样，它的血液供应比较差，它本身实际上几乎没有血液供应，只有与关节囊相连的，就是半月板的边缘，可以从滑膜或者是关节囊相连的部分得到一些血液的供应。所以半月板一旦损伤以后，它不太好修复，半月板如果损伤严重的，比如说患者就会出现走路的时候，他觉得什么？除了疼痛，特有的体征就是卡壳，或者又走一走，膝关节别住了，晃一晃，有的能晃开叫绞锁，还有的时候会出现弹响，咯噔咯噔，可能有这种响声，往往提示是半月板损伤，

治疗其实也是，我们可以通过早期怎么样，后期怎么样，通过辩证中药进行治疗，半月板因为血供不好，所以治起来可能疗效要比较差一些，轻度也问题不大，比如说患者不出现绞锁，也不出现这种弹响，只是有些疼痛，经过治疗有缓解的，那就可以。但是如果损伤严重的，经常发生绞锁或者是弹响明显，那么我们就要结合核磁的表现，如果确实损伤严重，就要对半月板进行一个修整，如果个别特别厉害的可能要进行半月板的摘除，那么在摘除以后，这块半月板确实实际上对关节是非常不利的，所以近期又兴起了一个半月板的置换，但这个是个新技术，理念非常好，还不是特别的成熟。

为什么我特别在半月板手术的原理上讲的比较多，是因为半月板垫在股骨胫骨之间，如果它破损了以后不进行有效的修补，那么不光是它自己会有一些问题，同时它会磨上下的胫骨和股骨的软骨面，造成关节软骨的退变加速，所以半月板损伤是大家要相对韧带损伤更要重视的一个疾病，从患者自身的愈后上来讲，我们要重视，其实患者主观的反应上也是一样，如果韧带断裂，急性期的疼得很厉害，慢性期他可能感觉影响不是特别大，但如果半月板损伤的话，不管是弹响还是绞锁，都会让患者觉得很难受。

那么最后我来用几分钟的时间跟大家一起回顾分享一下膝关节的滑膜炎。实际上这个滑膜炎可以说，我刚才也提到了是我们中医治疗可能在膝关节里边是效果最好的一个疾病了，它实际上可以见于多种这个疾病之中，包括刚才骨关节的时候我提到过，在一些外伤，不管是韧带还有半月板损伤的同时，也都可以伴发膝关节的滑膜炎，为啥？我具体讲一讲。

首先不管是慢性的劳损还是急性的损伤以后，关节的滑膜都容易出现一些无菌性的炎症反应。由于膝关节的关节面上的大部分实际上都是被滑膜所覆盖的，滑膜里头富含血管，血液非常丰富，所以它一般损伤以后要治疗修复是比较容易的，因为它血液丰富。但是因为血运过于丰富，所以有的时候一旦损伤以后，它的毛细血管破裂会造成整个关节腔都是血，那就是创伤性的一种滑膜炎的一个表现。

当然如果不渗血的话，它有时候会渗出一些滑液，刚才我说的反复提到晨僵，为什么关节会发僵，活动的时候会不灵，其中原因之一就是滑液分泌的少，当滑膜受到刺激的时候，滑液分泌就多，当滑液分泌的过多，或者是包括滑膜受到刺激，有出血，都淤到关节腔以内，那就会形成一个明显的关节的肿胀，当然可以伴有疼痛。

那么我们具体看一下滑膜炎可以分为哪两个？好多的分型方法，从临床机制上来讲，也就最常见的分型方法我们可以分成哪两个？一个是急性创伤性的，一个是慢性的，这种劳损性的也可以叫慢性损伤性的这么两大类。

其实刚才我说的那些已经把这两个病因基本都带出来了是吧，急性的首先见于年轻人或者搞运动多的人，这样的人比较高发，那么有膝部外伤，甚至是骨折或者手术的烧伤史，都是这些因素刺激了滑膜，然后充血，包括有的可能出血，有可能产生大量的积液，然后跟接以后压力就增加，那么它会阻碍淋巴的循环，然后甚至产生关节是酸性物质堆积，然后日久这种酸性物质堆积时间长了，如果没有得到很好地治疗叫失治误治迁延不愈，那么就可以使里边的滑液或者是出的血肿机化甚至纤维化形成一个关节黏连，如果不及时治疗的话，严重的滑膜炎后果也很严重，但一般滑膜炎都不会有那么重的表现，而且治的话也比较好治。

这是急性的滑膜炎，慢性的滑膜炎一般就要轻的多，除了风湿、类风湿性的这种滑膜炎以外，单纯的就是这种慢性劳损性的滑膜炎，它是比较轻的，多见于老年人慢性起病，然后也有的时候是这种急性创伤性滑膜炎，愈后患者不一定受到风寒湿邪或者劳损，或者是又有轻微的外伤等等又复发了，这种也有可能。

慢性的病理一般就不会有出血，它主要就是滑膜的充血以及里面滑液的渗出。在中医方面实际上急性的滑膜炎属于“伤筋”的范畴，慢性的滑膜炎就都属于“痹症”或者是“膝痹”等等这些范畴。主要还是由风寒湿三气杂合而成，也有的时候是湿热下注。当然如果慢性期迁延不愈，也可以表现为肝肾不足这种类型的表现。

在诊断要点上，其实患者就是有外伤或者是劳损的病史，对应的是急性慢性的滑膜炎，然后滑膜炎一定会有关节的肿胀，如果关节不肿，肯定不能诊断滑膜炎的。因为滑膜炎有好多人，比如说一看核磁片子里面有点积液，他从核磁上会给你报一个滑膜炎，确实他可能能看到有一些渗出了，但是如果患者表面膝关节不肿的话，临床上一般是不予诊断的，也就是还没达到诊断的程度，不是说核磁上见到有积液就诊断滑膜炎，尤其是正常人的膝关节里面也有大概20毫升左右的关节液，均匀分布在关节内各处，实际上这种是不会造成肿胀的，患者肯定会有这种活动不适或者是有疼痛，但这种活动不适或者疼痛往往都不是那么的严重了，但是急性期患者往往会有一个皮温高，就是一个损伤，里边中医讲郁而化热，西医讲不管是淤血还是这种滑液增加，在里面都是炎性物质，都会促进局部吸收热、皮温增高，然后有的个别患者还会表现为皮色发红。

刚才我说到浮髌试验是炎性的，这是最典型的，如果关节积液达到了一定的程度，就会使髌骨在里面漂浮，然后如果这时候进行关节穿刺的话，我们就能抽出相应的黄色的滑膜滑液或者是有出血，这个是要外伤、出血的情况下，我们会知道抽到血液。

诊断明确了以后，下面还是说治疗，实际上治疗跟膝关节、骨关节的治疗有那么一些相似之处，包括像血瘀气滞型的，我们也可以用身痛逐淤汤加减。像风寒湿痹型的，也可以用刚才我说到防己黄芪汤加减或者是独活寄生汤加减，风湿热痹型的，大秦艽汤也行，但是我们更常用的是这种二妙散或者是四妙丸，还有当然也有肝肾亏虚的，我们用这种六味丸或者是肾气丸也是没有问题的。但从我们科也好，还有一些其它医院，包括书上的经验介绍也好，实际上是滑膜炎，还不止局限于这些，加减是更为重要的，要灵活的运用，实际上收到奇效，往往这几个基本方效果也已经很好了，当然用一些自己的经验进行加减，以后往往效果会更明显。那么怎么加减？这就是我个人的经验，如果患者肿胀厉害的时候，我们多加五加皮，中医讲是以皮行皮，实际上五加皮这种利水消肿的效果是非常好的，体现在膝关节滑膜炎上，尤其是这样；然后如果患者疼痛或者是怕冷重的时候，大家不妨加一些草乌，草乌加到3-6克，我觉得很安全，效果也很好，真的是散寒止痛效果非常好。

另外我也有幸得到我们医院的国医大师，国家名老中医柴松岩老的指导，这是我在刚工作没两年的时候，就有有幸认识了柴老，然后有时柴老跟我聊天的时候就问我骨科都用一些什么药，其中在治疗下肢疾病的时候，我就说我们治疗下肢疾病往往用一些牛膝这样的引经药，柴老就说你用这个牛膝你不如用萆薢，因为萆薢走窜下肢力更强，同时它还能去湿，所以在我知道了这样一个学术思想以后，我在临床往往在下肢一些疾病上会加萆薢，尤其是滑膜炎，知道它的时候我往往要加萆薢加到10克或者15克，确实效果非常的好。那么以上三味药包括五加皮、草乌还有萆薢，这是我和通过学习得到的一些个人经验，在这里跟大家分享一下。

可以说我非常敬佩，也感谢我们医院的皮肤科，是我们医院的王牌，在全国享有盛誉，而且皮肤科的各位主任、各位大夫们没少帮我的忙，我的亲朋好友太多了，都是慕名或者是因为由于我家或者我本人就在中院工作，我家里住也近，所以经常有亲朋好友求我到皮肤科加号，皮肤科的各位老师、同事们给了我巨大的帮助，几乎每回都给我加了，而且加了以后都是效果出奇的好，我的亲朋好友都无比的崇拜他们，所以这次他们叫我来讲，我二话不说就来了，而且我想既然讲的话就要卖力气讲，不一定讲得好，但一定要讲的用心认真，所以时间有点长，耽误大家时间了，这里要向大家致歉。

再一次感谢我们皮肤科多年来对我的关照和帮助，也感谢各位同仁用这么长的时间来跟我一起复习了膝关节相关的知识。那么在今后大家在骨科方面有什么想探讨的，也可以随时向我探讨，我在皮肤科有什么不明白的、太多不懂的也可能要随时要讨教，大家向大家请教。

总之我们今后多加交流，愿我们的友谊随着时间越来越深，越来越好，在这里也祝大家身体健康，工作顺利，阖家幸福，谢谢大家。（完）