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尚方慧诊患者科普2017-09-19 尚方慧诊 国内外肿瘤就医智慧之选 北京上海就医：国内排名前十综合医院和排名前三肿瘤专科医院一站式就医服务（专家门诊挂号预约到治疗陪护等），基因检测及解读等。日本美国就医：日本美国专家会诊/日本美国质子重离子治疗，抗PD1、TAS102等药物治疗。专家远程会诊：北京上海、日本美国资深肿瘤专家远程咨询会诊，以及专家第二意见咨询。 前言 如果国人是谈癌色变的话，那么谈到晚期癌症简直就是天都要塌下来的感觉。但是因为目前我国癌症预防和筛查并没有得到广泛的认知和实施，我国初诊的晚期癌症患者占比是非常高的，按照规范化治疗，绝大部分晚期癌症患者是绝对没有根治性手术适应征的，但很多晚期患者出于各种原因接受了手术治疗导致患者术后1到2个月就很快死亡。很多人对晚期癌症有很多其他的错误的认知，认为治疗毫无价值，放弃治疗。也有一些晚期癌症患者和家属，因为强烈的求生欲望，经常陷入各种神医/神药/偏方的骗局中，导致人财两失。 如果说我国肿瘤治疗整体上远不够规范的话，那么晚期癌症的诊断和治疗可能是最乱的了。为此我们将发出关于晚期癌症的系列文，希望对患者和家属有所帮助。 本文关键信息 发现癌症有远处转移即为癌症晚期，一定要通过详细的检查明确诊断是否为癌症晚期，这和后续治疗高度相关，绝大多数晚期癌症是不能接受根治性手术治疗的。 在世界范围内，晚期癌症在肿瘤初始诊断时都占相当大的比例。预计我国晚期癌症占到所有癌症患者的比例超过了50%。 不同期别的癌症生存期和治疗方式各不相同，随着治疗的不断进展，晚期肿瘤的生存期也都有了显著延长，有些晚期癌症也是可以治愈的，不要因此放弃治疗。 什么是晚期癌症？ 当病人疑似患上癌症时，就需要进行一系列的检查，以确定癌症来源于身体的哪个部位以及肿瘤的大小如何、癌症是仅限于身体一处部位，还是已经扩散到附近的组织或淋巴结，亦或是已经扩散到了身体远处部位。用来诊断癌症是否扩散到局部淋巴结内或扩散到身体的其他远处部位的过程叫分期。分期是对癌症不同发展阶段的一种统一化的医学描述，分期对于指导治疗方案的制定和判断病人预后（治愈的机会和存活时间）都非常重要，此外分期还能帮助了解治疗方式的疗效和成果，对治疗的效果进行预测，以及比较同一种癌症病情的轻重。 对于绝大多数癌症类型来讲，常用的分期系统美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期系统。其中T指的是原发肿瘤的情况，N指的是淋巴结转移的情况，而M就是专指远处转移的情况。在这个分期系统中，癌症晚期一般指的是IV期，更早的为I/II/III期，数值越大，期别越晚。关于分期的知识：请参考一文读懂肿瘤病理分期，以及一文读懂胃癌的TNM分期。 也有一些癌症类型在临床不常使用TNM分期，例如肝细胞性肝癌，临床更多使用巴塞罗那（BCLC）分期，把肝癌患者分成非常早期（0期），早期（A期）中期（B期）晚期（C期）和终末期（D期）。又如小细胞肺癌常用局限和广泛期进行区分，有时再加上TNM分期。 如何诊断或判断癌症晚期？ 分期是综合多种手段检查的结果得出的，这些检查包括影像检查、内镜检查、活检等等。但是通常不会有单独的关于分期的报告给到患者或家属，这使得患者和家属一头雾水，搞不清楚自己的肿瘤分期情况，更不知道到底此分期的规范化治疗方式是什么。 但是通常来讲晚期癌症的分期是最直接的，也是患者和家属最容易弄懂的：只要癌症有远处转移，所谓的TNM分期中，M为1，即为癌症晚期，不论原发肿瘤情况如何，也不管淋巴结转移情况如何。判断癌症是否有远处转移的标准手段如下： 全身PET或PET/CT，再加上脑部增强MRI（强烈不建议脑部CT，诊断不出小的脑部转移病灶，MRI在诊断软组织上效果更好）。其中我国绝大部分地区PET检查价格为7500-1万多，医保都不能报销。 或者全身骨扫描+脑部增强MRI+腹部影像检查（腹部超声或腹部CT或腹部磁共振）--这种组合检查方式比PET要便宜很多，而且大都可以医保报销。 脊柱和椎体的磁共振等：上述两种组合对于脊柱和椎体转移不能明确判断或脊柱和椎体转移判断有困难时，建议加做这个进一步明确诊断。 这些检查在癌症的诊断中是一定要做的，否则没法确定癌症是否远处转移，更加没法确定分期。否则漏诊误诊和接下来的误治造成的经济损失会更大，最主要会给患者造成不可逆转的伤害，缩短病人的生存期或降低病人的生存质量。有些患者因为担心花钱多不接受这些检查，也有些患者抱着侥幸心理觉得我肯定不是晚期因此不去接受这些检查。 因为大型医疗设备配置证受国家统一管控的原因，很多三甲医院是没有PET扫描仪的，一些医生担心让患者其他医院接受PET检查患者会有想法，于是有意无意的不建议患者做PET检查，也有少数外科医生不希望患者确认远处转移的情况（绝大部分远处转移的癌症患者是不应该接受根治性手术的），造成人为的误诊和误治。对此患者和家属一定要谨慎。如果因为PET昂贵且无法报销的话，可以用全身骨扫描加腹部影像检查以及脑部磁共振来代替。关于检查和诊断的更多知识，可以阅读肺癌患者应该了解的诊断和检查大全进行了解，其中很多内容对肺癌之外的其他癌症患者也是有帮助的。 晚期癌症在所有患者中的占比是非常高的 因为我国目前没有大规模的关于不同癌症类型不同分期生存状况的统计数据，我们就让大家看看癌症预防和筛查做的最好的日本，晚期癌症患者占的比例的情况如何。 再来看看美国的情况如何，这是2017年美国发布的2006-2012年诊断出来的不同癌症的期别分布：肺癌、胰腺癌、卵巢癌和非霍奇金淋巴瘤诊断出来的癌症患者一半以上都是晚期癌症患者。 数据来源：US Cancer Statistics, 2017 根据陈万青等人发布的我国2015年癌症统计，我国2015年预计新发肿瘤患者共计429万，不同癌症类型新发患者数目如下： 根据日本和美国的统计数据来看，据此预计我国诊断出来的癌症患者，至少一半以上都是晚期恐怕也不算夸张，尤其是我国高发的肺癌、结直肠癌、食管癌、胃癌（通常发现就是晚期）、肝癌（早期肝癌也不多）、胰腺癌等。 不同类型癌症生存差别很大，有些晚期癌症甚至可以治愈 不同癌症生存期不同，如果接受规范化的治疗，有些晚期癌症也是可以治愈的（即诊断出癌症后能活过5年）。 同样因为我国目前没有大规模的关于不同癌症类型不同分期生存状况的统计数据，还是来看日本的数据，即使是晚期癌症患者，甲状腺癌，前列腺癌，喉癌，乳腺癌以及卵巢癌的5年生存率还是不错的，颇有一些患者可以活过5年。因此即使诊断为晚期癌症，也不能不接受治疗，也不能盲目追求偏方神医而不接受规范化治疗。 再来看美国的数据： 数据来源：US Cancer Statistics, 2017 晚期癌症患者的生存情况一直在改善 即使都是晚期癌症患者，因为患者病情的差异，以及接受的治疗不同，生存时间差别也很大，因此不要随意把别人的情况套到自己身上。根据Martin Reck等人2017年8月31日发表在新英格兰杂志上的文章《Precision Diagnosis and Treatment for Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer》来看，以发病率和死亡率都很高非小细胞肺癌为例： 没有驱动基因突变晚期非小细胞性肺癌，采用铂类化疗标准一线治疗，其总体中位生存时间为8到12个月，1年生存率为30%到40%。 但是根据一个涉及1007例晚期腺癌患者的探索性分析表明，有基因突变并接受靶向治疗的肺癌患者，比有基因突变但未接受靶向治疗或没有基因突变的患者生存期要长（中位生存期分别为3.5年，2.4年和2.1年）。 在五项随机的涉及既往接受过治疗的晚期非小细胞肺癌患者的II期和III期试验中，接受抗PD-1或PD-L1免疫治疗的患者比化疗的患者整体生存又有了显著的提高改善（9.2到13.8个月对比6至9.7个月）。 上述数据也是一个实例，表明癌症治疗的不断进展是如何提升晚期癌症患者生存时间的：从化疗到靶向治疗到抗PD-1或PD-L1的治疗，晚期肺癌的中位生存时间不断提高。其他晚期癌症的生存也是一直在持续改善的。 我国晚期癌症患者诊疗乱象丛生 因为晚期癌症患者在我国占很大比例，普遍生存情况不如早期或中期患者好，这使得患者和家属总是想要从绝望中来寻找希望，这是人之常情，但是这导致他们对各式各样的治疗和五花八门的诊断和治疗很难做到理性的判断和合理使用。一方面患者和家属自己有很多错误的认知，另一方面经常会别有用心的人员从中误导，病人和家属常常做出不理智和明智的决定，增加了痛苦，缩短了寿命，还浪费了大量金钱。下期我们会对晚期癌症治疗光怪陆离现状，做综合性的分析，提供给您参考。 参考资料：
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