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病人正在接受CPR，现在怎么办？怎么办？有没有觉得ACLS很难？来吧，知识点梳理： 主要包括以下几个方面： ①早期识别心脏骤停并寻求帮助 ②高质量胸外按压 ③有指征时尽早除颤 ④早期给予药物 ⑤合适的气道管理并确保正常通气 ⑥给予合适的复苏后治疗以促进生存 从上述内容便知，ACLS不是与BLS完全区别开来的，所谓的高级不是纯粹的高级 图1.ACLS流程 院外环境下强调的是： ①公众早期发现患者 ②联通院前急救服务 ③旁观者立即高质量CPR ④公众除颤（PAD） ⑤院前急救人员给予早期高级治疗并转运至急诊科 另外需要知道几点： ①调度员指导下的CPR有助于提高旁观者CPR比率 ②公众除颤可增加可电击心律复律患者的生存率（5.8倍） ③心脏骤停后每延迟1min进行CPR，生存率降低7-10% ①早期发现心脏骤停 ②医院内各个场所都有针对心脏骤停的响应机制[示例见下方视频]，包括病房、药房、手术室、ICU、医院内的公共场所等地方 ③医院员工：可快速到达现场实施CPR，能操作AED或者使用AED模式，可实施ACLS（24h可及） ④复苏设备：包括除颤仪、高级气道、药物，以最短的时间内将其带到患者身边 你听过Code Blue吗？每当此按钮被按下，病房外的广播中就会响起该代码，距离此病房最近的医护及当天值班并且带上必要医疗器械的医护前往此地对病人进行急救。 ①按压深度：5-6cm（注意：新加坡新版ACLS指南推荐按压深度为4-6cm，2014年circulation杂志发表的基于美国和加拿大9136例心脏骤停患者的数据显示，患者最大存活的按压深度为4.03-5.53cm，峰值为4.56cm（PMID：25252721）。该研究作者一致认为2010年版AHA指南推荐的至少5cm为“过深”，同时新加坡指南制定者认为亚洲人体型较西方人小。基于上述情况最终作出4-6cm的深度推荐） ②按压频率：100-120次/分 ③胸廓完全回弹 ④减少按压中断的次数和时间（每次按压中断用于通气、呼吸、检查脉搏的时间切记不能超过10s） ⑤实施CPR监测与反馈（尽管尚未发现改善生存） ⑥使用自动机械CPR设备（徒手不可行或对施救者可能造成危害时，包括行驶中的急救车内，患者转运时或心脏导管室内） 相比于BCLS，ACLS具备更多的人手，专长及设备，没有理由在CPR时省去通气。新加坡新版指南提出，根据2015年欧洲复苏指南发布后的一项最新研究，在高级气道建立前，30:2CPR相比连续按压+每分钟10次呼吸并无差异，因此建议： 在ACLS时，高级气道建立前，推荐的通气频率为10次/分，或者在100-120次/分的按压频率前提下以每10次按压给予一次通气。标准的30:2也是同样可以接受的。置入高级气道后，没有必要继续中断按压，以每分钟按压100-120次，每分钟给予10次通气。 CPR期间心输出量只有正常情况下的30%，球囊面通气过度会导致胸内压增加，进一步降低静脉回心血量和心输出量。推荐潮气量400-600ml，球囊面罩只要捏1/3容积，这在1秒钟情况下足够使胸廓抬高。 一旦除颤仪或AED到手，应立即检查心律，此后每2min检查一次。贴上电极片或夹好电极夹后分析心律，此时暂停CPR。心律分析可通过手动读取心电图仪或除颤仪心律，也可通过AED或除颤仪AED模式自动读取心律。手动分析期间中断CPR的时间应不超过10s。每两次心律分析间隔期间，不要中断CPR。这里有一个普遍存在的误区是认为发现CPR期间心律有变时暂停按压分析心律。因此此举只会增加CPR的中断。应在每2min检查一次心律，全程都要维持高质量CPR。 在没有可电击复律心律/心搏停止时，心电图显示屏上可能是其他心律，可在不超过10s时间检查脉搏。如果没有脉搏，则心律为无脉性电活动（PEA），在下一次分析前应立即给予2minCPR。 如果显示屏上显示为一条直线，按照下法检查是否为细颤（不超过10s）： ①联查导联线，确保连接正确 ②确保除颤仪不是在paddle模式 ③在显示屏上选择不同导联以发现任何细颤可能 ④确保心电图描记振幅正常 若上述无问题，则患者为心搏停止，立即予以CPR2min（下一次分析前）。 注 意 2010年版AHA指南推荐在目击的监测到的不稳定室性心律失常但不能立即获得除颤仪时，可进行胸前锤击，但不能延迟CPR和电击（Class IIb, LOE B）。该项推荐意见在2015年AHA指南中未予评估。 ACLS心律分析在线教程，解读各种心律失常，很详细的点拨如何看心律失常的心电图表现及患者临床表现，并显示了治疗方案。 心脏骤停期间，推荐给予纯氧，或最高浓度氧。获得ROSC后，应尽快调低氧浓度，维持SpO2在94-98%。 ①基本的两个手法见下图2，对怀疑脊柱损伤时（如跌倒坠落跳水等）使用传统或改进的推举下颌法 ②气道打开后需要清除气道分泌物或异物，硬质钝头吸引管比弹性的管子更好 ③气道辅助装置有助于维持口或鼻气道的通畅性：口咽通气道可以防止舌头阻塞上气道，可在球囊通气时用于无咳嗽或咽反射的无反应患者。牙关紧闭不能置入经口气道时可选择鼻咽通气道。有研究表明鼻咽通气道可造成多达30%的患者出血，颅面部损伤时尤其要谨慎。 球囊面罩通气无效，或者患者昏迷则有指征进行气管插管，它可以提供一个彻底通畅的气道，可以吸引分泌物，给氧可靠，还能避免胃内容物误吸。但是，最新的研究却发现插管插得早不是好事，详情点击查看：院内发生心脏骤停，需要尽快气管插管吗？ 这一看就是标题党，不过这个方法不再被常规推荐了，因为该手法会阻碍通气，妨碍插管。 ①通气时两侧胸廓抬起 ②导管内可见呼气白雾或其消失 ③五点听诊（上腹部开始） ④呼气末二氧化碳波形图，如无可使用非波形二氧化碳探测器、食道探测装置或超声（经验者） ⑤胸片（不能鉴别位于气道还是食道内） ①口咽部损伤造成出血 ②中断CPR可能延长 ③颅内缺氧时间可能延长 ④未发现的异位置管（占6-25%） 培训、反复训练很重要！ 院前或院内在需要短期内需要直接控制气道的情况下可选择使用声门上气道（SGA）。包括喉罩，喉管（如KingLT），食管气道（如Combitube）。其主要的优势是无需直接暴露声门，操作培训都简单。如果院外来的心脏骤停患者已经使用SGA，或者院内心脏骤停临时使用SGA，则复苏期间可继续使用，直到可以进行气管插管。 注 意
心脏骤停的病人使用药物治疗主要是用来辅助其早期治疗，也就是气道控制，通气管理，确保高质量的胸外按压，减少其中断，促进心律失常的管理。 ①外周大孔径静脉是常用的血管通路，尤其是肘前静脉和颈外静脉 ②骨髓内通路：血管通路搞不定时，药物速度相似 ③中心静脉通路：选择锁骨下或颈内静脉，药物作用更快，但是不能用于快速输液，搞不好会有气胸、血胸的并发症，也可能会中断胸外按压 ④气管内给药已经不再被予以推荐，因为一来药物水平达不到理想效果，二来达到同等静脉通路的效果则需其3-10倍剂量。但2010年AHA指南推荐当静脉或骨髓内通路搞不定时可经气管内给药（Class IIb, LOE B），该推荐在2015年AHA指南中未予评价。 CPR期间药物循环时间延长，药物在30-60s的高质量CPR后才能达到中心循环及外周血管并发挥作用。每给予一个药物剂量都要用20ml生理盐水补推冲管。注意给药不要干扰CPR或者延迟除颤，药物可能需要等到下一个CPR循环才出效果。 ①肾上腺素：心搏停止、无脉性电活动、难治性室颤时有指征应用。1mg剂量每3-5min推注一剂。 ②胺碘酮：难治或复发的（如超过1次电击后仍然存在或复发）室颤/无脉室速时给予300mg推注，必要时重复给药（150mg）。 ③利多卡因：难治性或复发的室颤/无脉室速时应用胺碘酮的替代药物，通常为1-1.5mg/kg推注。2015AHA指南不建议常规使用利多卡因。但是室颤 / 无脉室速导致心脏骤停，在获得 ROSC 后，可以考虑立即开始或继续施用利多卡因。 ④NaHCO3：高钾血症和三环抗抑郁药过量时使用，8.4%NaHCO3以1-1.5mg/kg（如50-100ml）使用，但长时间心脏骤停时已不再推荐常规使用。 注 意
引起心脏骤停的可逆病因有人把它们分成10种，就是所谓的5H和5T（首字母缩写），适用于所有的心脏骤停患者，不论其心律类型，应该积极进行寻找病因。一旦你发现问题，就要立即纠正，以尽可能地为你实现成功复苏扫除障碍。超声在病因识别上有很大的作用，但是当前的证据还是有限的。这10种病因分别是： ①低氧 ②低血容量 ③氢离子酸中毒 ④高/低钾血症 ⑤低体温 ①药物 ②心包填塞 ③张力性气胸 ④冠状动脉血栓形成（ACS） ⑤肺动脉血栓形成（肺栓塞）（也有把④/⑤合并，增加创伤，用于PEA） ①心脏骤停后，不推荐常规使用ECMO。对于能快速开展ECMO的单位，引起心脏骤停的潜在病因可逆则可尝试使用。 ①发现并治疗心脏骤停病因（如PCI） ②气道与通气管理（避免低氧与高氧） ③血流动力学管理（避免低血压） ④目标体温管理 ⑤控制血糖（6-10mmol/） ⑥癫痫管理 ⑦神经预后评估（>72h） 这里的所谓的不稳定是指血流动力学不稳定，一般来说，具有低血压、意识改变、胸痛、气促、休克及心衰征象者视为因心律失常所致心输出量下降而导致的严重症状与体征。这样的病人需要进行生命体征与心电监测，必要时吸氧，尽快做12导联心电图。但如果时间不允许，心电监护仪上的心律可用于心律分析。 不稳定宽QRS波心动过速者大多数是室速，少数是室上速。处理步骤如下： ①知情同意 ②镇静镇痛（清醒者在电复律前都要镇静，注意滴定，熟知操作镇静药物对血流动力学的不利作用） ③起始能量为100J ④确保安全，清场，电击 ⑤如果失败，增加能量，重复电击（双相150/200J →单相360J）（取决于除颤仪最大能量水平） ⑥转律后给予胺碘酮1mg/min，维持6h；随后0.5mg/min维持18h。或者使用利多卡因1-2mg/min，维持24h ①单形性室速给予胺碘酮 150mg+100ml 5%葡萄糖缓慢静滴（至少10-15min），初始剂量失败时可重复给药 ②转为窦律后，继续予胺碘酮1mg/min维持6h，随后0.5mg/min维持18h，每日最高量900mg ③或者使用利多卡因1-1.5mg/kg，以10mg/min速度给药，必要时重复给药，最高剂量3mg/kg ④成功转律后维持1-2mg/min ⑤药物复律失败后可使用选择性同步电复律，时间允许且病情稳定时将患者转移至具有监护的环境中 注 意
多形性室速属于可电击复律心律，通常表现为血流动力学不稳定，同步电复律可能失败，因为除颤仪中可能找不到R波，因而可以进行除颤。若多形性室速病因为QT间期延长，静脉给予硫酸镁1-2g（至少15min）。多形性室速但QT间期正常时，最常见的原因是心肌缺血，可静脉给予胺碘酮150mg（至少10min）和beta阻滞剂，此举可减少心律失常复发。硫酸镁在QT间期正常者预防多形性室速中不大可能有效。 图3. 宽QRS波心动过速处理流程 大多数规则的窄QRS波心动过速属于室上速，还有可能是房室（结）折返性心动过速。室上速者通常起病急骤，通常是在12导联心电图做了后才下定诊断。 规则的窄QRS波心动过速患者如存在血流动力学不稳定的严重症状体征则应给予紧急同步电复律。操作如下： ①知情同意 ②镇静镇痛（注意滴定，熟知操作镇静药物对血流动力学的不利作用） ③起始能量50J ④确保安全，清场，电击 ⑤如果电复律失败，可增加能量并重复电击 ⑥血流动力学不稳定的规则的窄QRS波心动过速患者，可考虑快速推注腺苷6mg，然后生理盐水20ml补推冲管（2010年AHA指南推荐在电复律前推药，并且是selected cases）。 如果生命体征稳定，没有明显的症状体征，可考虑先使用迷走神经刺激的方法进行非药物转律，例如颈动脉窦按摩，Valsalva动作。如果失败，尝试药物转律： ①稳定的患者静脉可给予腺苷/维拉帕米/地尔硫卓（均为一线治疗） ②腺苷：6mg 从近端大孔径血管快速静推，然后生理盐水20ml经三通补推冲管。如果无效则可再试12mg静推。也可以采用另外的给药方案：腺苷6mg与生理盐水混合后静推。需告诉患者推药后可能有胸部紧束感、支气管痉挛、面部潮红等副作用 ③维拉帕米：1mg/min，最大20mg，每2min监测血流动力学。转窦律后停止输注。房颤伴快速心室反应者，速度可调至2.5mg/3min，最大50mg，并监测血流动力学。注意避免用于心衰者，因其具有副性肌力作用 ④心电监护持续监测至2h以后，以早期发现复发 图4. 规则的窄QRS波心动过速处理流程 房颤伴快速心室反应者可能出现血流动力学与临床不稳定。需记住的是房颤时的快速心室率可能是因为脓毒症或脱水引起，需要仔细鉴别。房颤患者如有严重更多症状体征，应在监护条件下处理： ①如果心律是导致不稳定的主要原因，则给予操作镇静+同步电复律，以紧急控制心律 ②起始点击能量100J，必要时增大能量，更低能量不大可能有效 ③检查患者凝血功能，电复律前给予肝素 ④电复律操作同前述 稳定的患者优先控制心率，心律无需紧急控制 ①控制心率：无心衰时可缓慢输注维拉帕米或地尔硫唑。替代药物为短效beta阻滞剂，尤其是房颤伴甲状腺毒症的患者。心衰的患者当前推荐输注胺碘酮300mg，至少40min，监测血压。甲状腺疾病的患者需要注意，可替代方案为静脉输注地高辛0.5mg（至少30min），但其起效常常在数小时之后 ②控制心律：胺碘酮150mg静推（至少20min），失败可重复使用，监测生命体征。药物电复律者一般血流动力学稳定，故应先经食管超声检查及肝素治疗。稳定的房颤患者还可考虑择期电复律。 图5. 不规则的窄QRS波心动过速处理流程 血流动力学不稳定的缓慢性心律失常通常表现为心率<60次/分，血压<90/60mmHg。大多数有症状的患者其心率甚至低于50次/分。无症状的及血流动力学稳定的患者通常无需进一步治疗。但是二度II型传导阻滞或完全阻滞者即便稳定，也应密切监护，因其病情可能突然变差。不稳定的病人应在监护区域监护并视情况而定给予氧疗或通气支持。应获得12导联心电图以分析心律。 心动过缓如果产生明显血流动力学不稳定的症状体征，如尽管气道呼吸无问题而表现为急骤意识改变、缺血性胸前不适、急性心衰、低血压或其他休克征象持续存在，此时首先的药物治疗是阿托品。如果对阿托品无反应，可静脉给予能加速心率的beta肾上腺能激动剂，如多巴胺，肾上腺素。或者可经皮起搏，必要时准备行紧急经静脉起搏。 图6. 心动过缓处理流程 注 意 在有症状的心动过缓，尤其是存在低血压时，阿托品可能并不合适，此时可使用多巴胺（或在阿托品应用失败后） 最后，我们以ACLS/BLS 2015AHA指南更新的视频解读结束本文的内容，感兴趣的可以点进去看看 本文参考资料：AHA2015/韩国2016/新加坡2017ACLS指南；视频来源于社交网站。急诊医学资讯原创作品，转载需授权。觉得不错请转发朋友圈和微信群！ |
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