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面瘫亦称口僻，其主要症状表现为口眼歪斜，历代医家多将其归入风门中论述。明·楼英《医学纲目·口眼斜》有：“凡半身不遂者，必口眼斜，亦有无半身不遂而斜者。”可见单纯口眼歪斜而不伴偏瘫者，此即面瘫（口僻症）。 一、临床表现 面瘫相当于西医所称的周围性面神经麻痹，其表现为一侧面部肌肉瘫痪、麻木，额纹消失，眼裂变大，露睛流泪，鼻唇沟变浅，口角下垂歪向健侧，病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊；严重的则口角流涎，部分患者初起时有而后疼痛。 二、病因病机 面瘫是由于正气不足，络脉空虚，卫外不固，风邪乘虚入中脉络，气血痹阻而发生。《诸病源候论·偏风口候》说：“偏风口是体虚受风，风入于夹口之筋也。足阳明之筋，上夹于口，其筋偏虚，而风因乘之，使其经筋急而不调，故令口僻也。”可见面瘫是由络脉空虚受风而得。但外有感受风寒、风热的不同。内有风痰瘀血阻滞脉络；外感风寒，风痰阻络；少阳失疏，郁滞经络；气虚血弱，风邪入络；肝经实热，经络痹阻；中气不足，风痰阻络等等亦能导致面瘫。 三、辨证论治 面瘫临床表现以突然口眼歪斜为主的症状，基本病理机制是风痰瘀血，阻滞脉络，基本治疗原则为祛风化痰，养血和营，通络牵正。基本方药是牵正散。“牵正”其意是将已歪斜的口眼部肌肉恢复如初，方用白附子辛散，善治头面之风；僵蚕化痰，能驱络中之风；全蝎又为定风止掣之要药。三者合用，力专效著。并用热酒调服，更能引药入络，直达病所。急性期可改用汤剂。以上普遍适宜于卫外不固，络脉空虚，风邪乘袭，痰瘀阻络所致的面瘫，临床也最为常用。然而除风痰瘀血阻滞脉络单纯的致病因素外，我们在临床上不能把面瘫都视为一个局部的、单纯的病证，往往有诸多病因可以诱发，因此我们在临床也要通过整体辨证，结合诱发的病因论治。面瘫的基本症状是口眼歪斜、颜面麻痹、露睛流泪、口角下垂、喝水流涎、鼓腮漏气、额纹及鼻唇沟变浅、耳后压痛等，但根据诱发的病因病机不同，伴发的证候亦不同：若外感风寒，风痰阻络的多因突遇风寒，贼风外袭，伴有患侧头、前额、太阳穴及耳根紧缩疼痛，头痛无汗，项强恶寒，舌正质红偏暗、苔白薄腻，脉弦滑，右寸浮兼小紧。治宜解肌疏风散寒，祛痰通络舒经。方用葛根汤合牵正散。少阳失疏，郁滞经络多因情志不遂，感受风邪，伴见耳中、耳根、耳际疼痛，口苦口干，舌红苔白，脉弦。治宜疏通少阳，清化痰湿，祛风通络。方用小柴胡汤合牵正散加减。气虚血弱，风痰入络多因营卫不和，卫外不固，伴有面色萎黄，体虚多胖，身易汗出，稍冷畏寒，舌淡苔薄，脉象弱涩。治宜补气益血，调和营卫，搜风通络。方用黄芪桂枝五物汤合牵正散。中气不足，风痰阻络多因正气不足，络脉空虚，伴有面色萎黄，身体易倦，少气乏力，饮食不振，舌淡少苔，脉细无力，弦缓弱。治宜补益中气扶正为主，兼以祛风化痰舒络。方用补中益气汤合牵正散等。面瘫虽为局部病变，然而中医必须从整体着眼，临床认真辨证论治，方可疗效显著。 四、临床分型 （一）阳明风痰阻络，兼太阳外感风寒 1.临床表现：因突遇风寒，天气骤冷，包裹不严，贼风外袭，出现偏侧前额、太阳穴及耳根紧缩疼痛，继而口眼歪斜，患侧颜面瘫痪麻木，额纹消失，闭目露睛，眼角怕冷，遇风流泪，口角流涎，鼻唇沟变浅或消失，伴有头痛无汗，项强恶寒，舌正质红偏暗，苔白薄腻，脉弦滑，右寸浮兼小紧。 2.病机分析：足阳明之脉挟口环唇，足太阳之脉起于目内眦。风痰阻于阳明头面经络，经隧不利，筋肉失养，故见患侧头、前额、太阳穴及耳根紧缩疼痛，口眼歪斜，面部瘫痪麻木；由于口角歪向一侧，故见另一侧闭目露睛，眼角怕冷，遇风流泪，口角流涎，额纹及鼻唇沟变浅；口角歪斜甚者，则鼓腮漏气；因感受风寒，营卫凝滞，故伴有头痛无汗，项强恶寒；舌正质红偏暗，苔白薄腻，脉弦滑，右寸浮兼小紧为阳明风痰阻络，太阳外感风寒之征。 3.治疗原则：解肌疏风散寒，除痰通络舒经。 4.选方用药：葛根汤合牵正散加味。 5.典型病例： 病例一：阳明风痰阻络，兼太阳外感风寒致面瘫（面神经麻痹）案 贾某，男，62岁，农民，2003年2月22日初诊。 初诊：患者面瘫3个月。3月前外出突遇风雪，天气骤寒，出现前额、右太阳穴及耳根紧缩疼痛，1日后继发口眼歪斜，右侧颜面瘫痪麻木，鼻唇沟消失，鼻准偏向左侧，右眼角凉，遇风流泪，眉毛下垂，右侧额纹消失，同时白痰量多，虽未间断治疗，但效果均不明显。刻诊：右侧前额、太阳穴紧缩疼痛感，面瘫诸症如前，而且白痰仍多，舌质正常，苔白薄腻，脉弦滑，右寸浮兼小紧。西医诊断：面神经麻痹。中医诊断：面瘫。证属：阳明风痰阻络，兼太阳外感风寒（足阳明之脉挟口环唇，足太阳之脉起于目内眦，风痰阻于头面经络，则经隧不利，筋肉失养）。治法：解肌疏风散寒，祛痰通络舒经。方药：葛根加半夏汤合牵正散加味。处方：粉葛根20g，麻黄6g（先煎去沫），桂枝10g，炒白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣6枚（擘），清半夏12g，天麻10g，白僵蚕10g，全蝎3g，白附子10g，乌梢蛇12g。3剂，水煎服，日1剂。2月26日二诊：从服第1剂药开始前额即有微汗，至3剂药后，前额、颜面及太阳穴紧缩感以及眼角凉消失，遇风流泪显减，少量白痰，舌正苔白，右脉仍浮滑小紧，10剂，水煎服，日1剂。 3月8日三诊：服完上药后，口眼歪斜及面瘫诸症痊愈2/3，眼角渐正，偶有怕凉，遇风流泪消失，白痰，舌质红，苔薄滑微黄，右脉尚浮滑小紧，左脉弦细滑。再宗一诊处方，方中赤芍易白芍（去敛阴静之白芍，加活血动之赤芍），10剂，水煎服，日1剂。 3月19日四诊：来诊时口眼斜复正，面瘫诸症全部消失，但遇天阴天冷时偶有轻度眼角凉，迎风流泪，右侧额、面不适，而且近日时有额面及全身微汗，舌质红苔淡，脉弦细滑。治法：调和营卫，益气宣痹。方药：黄芪桂枝五物汤合牵正散加味。处方：生黄芪40g，桂枝12g，炒白芍20g，生姜15g，白僵蚕10g，天麻10g，白附子10g，全蝎3g，乌梢蛇12g，大枣8枚（擘）。10剂，水煎服，日1剂。 4月1日五诊：药后微汗已止，天阴、天冷时偶发诸症消失。停服中药，嘱其防寒保暖，以防复发。 【按语】该案经中西药及针灸治疗3个月效果不显。病程虽已3个月，但我在临床仍然抓住症、舌、脉，仔细辨证，病机仍属阳明风寒郁表，风痰湿邪阻络。故投《伤寒论》葛根汤治阳明郁表之风寒，加半夏燥湿化痰，开结疏络。实为《伤寒论》葛根加半夏汤，再用牵正散配天麻、乌梢蛇搜风止痉通络。至四诊阳明郁表之风寒已散，风痰湿邪阻络之象渐退，然出现易有微汗，可知营卫不调表虚之象渐露，此时面瘫诸症显去，口眼斜显复，故遵有是证便用是药的原则，方随证更，以黄芪桂枝五物汤益气通阳，养血和营，配牵正散、天麻、乌梢蛇治风痰不尽之邪。几经调治，不但使邪去，而且使正扶。 （二）少阳失疏，夹风夹痰，郁滞经络 1.临床症状：初起先现耳中、耳根、耳际疼痛，随后出现颜面麻痹、垂痛，眼角流泪，口眼斜，重者口角流涎，闭目露睛，一侧额纹及鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，舌红苔白，脉弦。 2.病机分析：“足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”少阳外感，枢机不利，脉络闭阻，故首先出现耳中、耳根、耳际疼痛；少阳失疏，夹风夹痰，郁滞经络，故继而出现颜面麻痹，闭目露睛，眼角流泪，口眼斜，鼓腮漏气，口角下垂流涎，额纹及鼻唇沟变浅；舌红苔白，脉弦为少阳失疏，枢机不利之征。 3.治疗原则：疏通少阳，清化痰湿，祛风通络。 4.选方用药：小柴胡汤合牵正散加减。 5.典型病例： 病例二：少阳失疏，枢机不利，风痰夹热，郁滞经络致面瘫案 吕某，女，17岁，学生，2003年10月17日初诊。 初诊：患者身体微胖，平素多痰，性格急躁，容易动怒。15日前外感后头晕口苦，胸胁闷满，微有寒热，调治基本痊愈。2003年10月9日晨起左侧颜面麻痹、垂痛，左眼流泪。次日，又增闭目露睛，口眼斜，左耳后及耳中疼痛，口角下垂流涎，额纹及鼻唇沟消失，鼓腮漏气。刻诊：左侧颜面麻痹、垂痛，闭目露睛，眼角流泪，口角下垂流涎，鼓腮漏气，额纹及鼻唇沟消失，左耳后、耳中疼痛，舌红，苔薄白，脉弦细数。中医诊断：面瘫。证属：少阳失疏，枢机不利，风痰夹热，郁滞经络。治法：疏解少阳，宣透郁热，清化痰湿，祛风通络。方药：小柴胡汤、栀子豉汤、牵正散合方加减。处方：柴胡18g，清半夏12g，黄芩10g，生甘草6g，炒栀子10g（捣），淡豆豉12g（后入），白附子12g，白僵蚕10g，全蝎6g，粉葛根20g，明天麻10g，双钩藤15g，茯苓15g，丝瓜络15g。5剂，水煎服，日1剂。10月21日二诊：耳后及耳中疼痛消失，余症如故，舌脉同前，故以初诊处方去淡豆豉、丝瓜络，加双钩藤至30g，以增强平肝息风作用，5剂，水煎服，日1剂。 10月26日三诊：颜面部垂痛消失，颜面麻痹及口眼斜、口角下垂流涎明显减轻，口水能收，眼闭目露睛明显好转，额纹及鼻唇沟变浅，舌象同前，脉象弦细。再以二诊处方加乌梢蛇10g增强祛风通络作用，继服7剂，水煎服，日1剂。随访诸症消失，痊愈。 【按语】本案身体微胖，平素多痰，说明是痰湿之体；性格急躁，容易动怒，说明肝胆郁热。15日前又患外感，其表现头晕、口苦，胸胁闷满，微有寒热，又说明少阳外感，枢机不利，经脉失疏。患者左侧颜面麻痹、垂痛，口眼斜，耳后及耳中疼痛，口角下垂等面瘫症状的出现，说明少阳失疏，脉络闭阻，因为“足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”。综合以上分析，病机当为少阳失疏，枢机不利，风痰夹热，郁滞经络。治则当宜疏解少阳，宣透郁热，清化痰湿，祛风通络。选方当以小柴胡汤去人参、生姜、大枣等甘温之品，疏解少阳，疏通脉络；合栀子豉汤宣透郁热；合牵正散加天麻、钩藤、茯苓、丝瓜络清化痰湿，祛风通络。因额头、颜面同属阳明，故再加阳明之经药粉葛根，以缓解外邪郁阻，经气不利，筋脉失养。全方使少阳和解，枢机得通，郁热宣透，痰热清化，郁滞得疏，经脉疏通，面痹自愈。我在治疗面瘫时常以牵正散为基本方，但要求必须找出面瘫的致病原因。治病必求于本，并将治本之法与牵正散合用，务期达到标本同治。 （三）气虚血弱，营卫不和，风邪入络 1.临床表现：颜面麻痹伴下垂感，眼角流泪，口眼斜，口角流涎，额纹及鼻唇沟变浅，伴有面色萎黄，体虚多胖，身易汗出，肢冷畏寒，舌淡苔薄，脉象弱涩。 2.病机分析：气主温煦，血主濡养；卫能固外，营能运行。若气虚血弱，营卫不和，风邪入络，经络痹阻，故见颜面麻痹、口眼斜等一系列面瘫症状；由于平素气虚血弱，营卫不和，故伴见面色萎黄，体虚多胖，身易汗出，稍冷畏寒。舌淡苔薄，脉象弱涩为气虚血弱，营卫不和之征。3.治疗原则：补气益血，调和营卫，搜风通络。 4.选方用药：黄芪桂枝五物汤合牵正散。 5.典型病例： 病例三：气虚血弱，营卫不和，风邪入络致面瘫（面神经麻痹）案 李某，女，44岁，职工，2009年12月26日初诊。 初诊：患者形体消瘦，平素容易头晕，身体疲乏，经年畏寒，四末冰冷，消化差，口中异味。自幼脾气虚弱，胃纳亦差，偶有饮食不慎即大便溏薄。11月上旬母亲患病住院，其每日陪伴在医院，劳累过度，11月19日晚上受凉后，引起左侧颜面麻木，用毛巾热敷，微觉舒服。20日晨就诊临猗县某医院神经内科，予肌注维生素B12及口服西药B1、B6等，治疗10日，微有好转。上药服完后一直自行用毛巾热敷，但病情逐渐加重，颜面两侧感觉不同，左侧颜面麻痹，眼睑下垂感，遇冷流泪。经同事介绍来诊。刻诊：左侧颜面麻痹、下垂感，眼角遇冷流泪，额纹及鼻唇沟变浅，耳后及耳中疼痛。伴有面色萎黄，头晕乏力，经年畏寒，四末冰冷，稍微运动即出汗量多，消化差，口中异味，偶有饮食不慎即大便溏薄。舌质正常苔白，脉弦细弱。西医诊断：面神经麻痹。中医诊断：面瘫。辨证：气虚血弱，营卫不和，风邪入络。治法：补气益血，调和营卫，搜风通络。方药：黄芪桂枝五物汤合牵正散。处方：生黄芪30g，桂枝10g，炒白芍18g，鲜生姜12g，大枣6枚（擘），白附子10g，白僵蚕10g，全蝎6g，当归12g，鸡血藤30g，木瓜10g，乌梢蛇12g。14剂，水煎服，日1剂。 2010年1月11日二诊：颜面麻痹、眼角遇冷流泪、额纹及鼻唇沟变浅明显减轻。耳中疼痛消失，存耳后抽痛感。面色萎黄，头晕乏力略微减轻，四末微温，运动后出汗减少，纳化好转，晨起口中异味，舌脉同前。用药：上方黄芪加量为40g，桂枝加量为12g，减全蝎为3g，另加党参15g。继服3周，诸症消失，痊愈。 【按语】患者禀赋不足，素体较差，而且自幼脾气虚弱，胃纳亦差，故消化差，口中异味，大便溏薄。脾胃虚弱，脾不健运，胃不纳化，不能输布水谷精微，日久必然累及营卫气血俱虚，阳气不足，故又见经年畏寒，四末冰冷。患者原本营卫气血俱虚，阳气不足，营卫失和，适逢其母患病，熬夜照顾，过度劳累，卫外不固，络脉空虚，风邪乘虚入中脉络，气血痹阻颜面而发生面瘫。因此该案的病因病机为气血俱虚，阳气不足，营卫失和，卫外不固，络脉空虚，风邪入络，气血痹阻。治疗原则当以补气益血，调和营卫，搜风通络。该案虽为面瘫，但其致病之因为气血两虚，营卫虚损，阳气不足，复感风寒，与《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》治疗血痹之病机相符，故借用《金匮要略》黄芪桂枝五物汤加当归益气养血，调和营卫，通阳行痹；合牵正散加乌梢蛇祛风通络。方中当归、鸡血藤、木瓜又能养血和血，濡养舒筋活络。另外当归、鸡血藤养血活血，亦取“治风先治血，血行风自灭”之意。全方合用使气血渐充，营卫调和，阳气得通，痹闭得行，风祛络通，面瘫自愈。我个人体会：该案虽然是面瘫，但其病机与血痹相同，故不泥于病名而着眼于病机，借用《金匮要略》治血痹之黄芪桂枝五物汤，以本虚标实为主要着眼点，以气虚血弱为本，风邪侵袭为标。故治疗时标本兼顾，不可偏废，则面瘫自愈。 （四）肝经实热，风痰瘀滞，经络痹阻 1.临床症状：颜面麻痹伴有垂痛，闭目露睛，眼角流泪，口眼斜，口角下垂，喝水流涎，鼓腮漏气，额纹及鼻唇沟变浅。耳后及耳中抽痛，伴有性情急躁，容易动怒，心烦口苦，小便色黄，大便偏干，舌红少苔，脉弦滑数。 2.病机分析：肝性刚强，职司疏泄条达。若肝气郁结，郁久化热，夹风、痰、瘀痹阻经络，则见颜面麻痹，闭目露睛，眼角流泪，口角下垂，喝水流涎，鼓腮漏气，额纹及鼻唇沟变浅；肝郁化火，肝经实热，故常伴性情急躁，容易动怒。心烦口苦，耳后及耳中抽痛，小便色黄，大便偏干，舌红少苔，脉弦滑数为肝经实热，风痰瘀滞之征。 3.治疗原则：清泻肝火，化痰活血，祛风通络。 4.选方用药：自拟龙菊清肝饮合牵正散加减。 5.典型病例： 病例四：肝经实热，风寒外袭，气血痹阻，兼有血瘀致面瘫（面神经麻痹）案 段某，女，54岁，退休，2009年12月21日初诊。 初诊：患者平素性情急躁，容易动怒。因26日前凉水洗头，加之晨起吹风引起右侧头部游走性疼痛，遂就诊于某市医院，诊断为头部血管痉挛，口服西药5日，效果不明显。第6日晨起出现双目发黏，口唇发麻，继而出现右侧口眼斜，右耳带状疱疹，输液治疗口眼斜有所好转，但未彻愈，今来我院请中医治疗。刻诊：右侧颜面麻痹、垂痛，闭目露睛，眼角流泪，口眼斜，鼓腮漏气，口角下垂，喝水流涎，唇角部瘀斑，额纹及鼻唇沟消失，右耳带状疱疹，耳后及耳中抽痛，伴性情急躁，心烦口苦，小便色黄，大便偏干。发病后，午后、夜间易出汗，双目视物模糊，自觉右侧耳根部怕冷。舌红少苔，左脉弦细滑数、右脉弦细数。西医诊断：面神经麻痹。中医诊断：面瘫。证属：肝经实热，风寒外袭，气血痹阻，兼有血瘀。治法：清泻肝火，解毒清热，祛风通络。方药：自拟龙菊清肝饮合牵正散。处方：龙胆草10g，杭白菊15g（后入），生黄芩10g，炒栀子10g（捣），夏枯草15g，金银花30g（后入），血丹参15g，白僵蚕10g，全蝎6g，乌梢蛇12g，天麻10g，钩藤15g，红花10g，当归尾10g，白附子10g。5剂，水煎服，日1剂。 12月26日二诊：颜面麻痹、垂痛，眼角流泪，口眼斜，口角麻木，喝水流涎，唇角部瘀斑，闭目露睛减轻，额纹及鼻唇沟显露但仍浅，鼓腮漏气。药后带状疱疹疼痛消失，口苦、急躁心烦消除，大小便正常。怕冷明显好转，午后、夜间出汗减少，双目视物微有模糊，仅存耳根部怕冷。舌红少苔，脉弦细滑数。上方白僵蚕、天麻、当归尾、白附子量加至12g，另加制没药6g。21剂，水煎服，日1剂。 2010年1月4日三诊：面瘫症状完全消失，稍微怕冷，右侧颈部微疼痛，偶有口苦。舌红苔白，脉平。证属：肝经实热，瘀血阻络。治法：泻肝清热，化瘀通络方药：自拟龙菊清肝饮。处方：龙胆草8g，黄芩10g，杭白菊12g（后入），银花18g（后入），炒栀子10g（捣）全蝎6g，白僵蚕10g，天麻10g，钩藤15g，乌梢蛇12g当归尾12g，红花10g，桃仁10g（捣）。再服12剂，水煎服，日1剂。诸症消失。 【按语】由于患者平素性情急躁，容易动怒，正如朱丹溪所说：“气有余便是火。”气郁化火，肝火上炎，说明患者宿有肝经实热的基本病理机制，从性情急躁，心烦口苦，小便色黄，大便偏干以及发病第6日又伴发带状疱疹分析可以得知。26日前又因时值隆冬，天气寒冷，睡前用凉水洗头，次晨早起寒风吹面，风寒外袭入中经络。由于肝经实火上扰，气热怫逆，风寒外袭，风邪入络，寒性凝滞，合而痹阻颜面，气血运行不畅，瘀血阻络，形成面瘫。因此就形成了肝经实热，肝火上炎。风寒外袭，气血痹阻，痹阻日久，兼有血瘀的病因病机。因此该案的治疗原则当清泻肝火，解毒清热，以治宿有之肝经实热，肝火上炎；祛风通络，活血宣痹以治新患之风寒入络，气血痹阻。该案宿有肝经实热，肝火上炎，在面瘫期间又伴发缠腰火丹（西医称带状疱疹，民间称蜘蛛疮），继而又有风寒外袭，气血痹阻引发的面瘫新疾。前者因肝经实热，肝火上炎所致，后者因风寒入络，气血痹阻所致，故临床上宜兼而治之。故余用自拟方龙菊清肝饮加减（龙胆草、杭白菊、生黄芩、炒栀子、夏枯草）清泻肝火，解毒清热；合《杨氏家藏方》牵正散，附子、僵蚕、全蝎加乌梢蛇、天麻、钩藤祛风化痰，宣痹通络；加红花、当归尾、丹参活血化瘀。全方使肝经实火清泻，肝经热毒清解，风寒夹痰搜除，气血痹阻宣畅，使面瘫和缠腰火丹两种疾病一方而统治，悉获痊愈。 （五）中气不足，络脉空虚，风痰阻络 1.临床症状：口眼斜，面部麻木，眼闭不实，迎风流泪，口角流涎，面色萎黄，身体倦怠，少气乏力，食欲不振，舌淡少苔，脉细无力，弦缓弱。2.病因病机：中气不足，阳气不布，则肌肉松弛无力。若中气不足，络脉空虚，风痰阻络，故见口眼斜，面部麻木，眼闭不实，迎风流泪，口角流涎；中气不足，正气虚弱，阳气不布，气化失司，故面色萎黄，身体倦怠，少气乏力，食欲不振；舌淡少苔，脉弦细而缓为中气不足，风痰阻络之征。 3.治疗原则：补益中气扶正为主，兼以祛风化痰舒络。 4.选方用药：补中益气汤合牵正散加味。对中气不足，卫表不固，常易汗出，容易感冒者可用玉屏风散合牵正散加味。 5.典型病例： 病例五：中气不足，风痰阻络致面瘫（面神经麻痹）案 王某，女，15岁，1990年4月6日初诊。 初诊：患者素体较差，平常面色萎黄，不经意出现面神经麻痹，迄已12日。虽经服用天麻、白僵蚕、全蝎、白附子、当归、荆芥、川芎、蔓荆子、防风、双钩藤等3剂，症情如故。刻诊：口眼斜，眼闭不实，时有流泪，面色萎黄，少气乏力，舌质淡红，脉弦缓弱。西医诊断：面神经麻痹。中医诊断：面瘫。证属：中气不足，风痰阻络。治法：补益中气扶正为主，兼以祛风化痰舒络。方药：补中益气汤合牵正散加味。处方：生黄芪18g，党参12g，生白术12g，当归9g，柴胡6g，升麻3g，白僵蚕8g，陈皮9g，白附子8g，全蝎3g，双钩藤12g，川芎6g，蔓荆子8g，炙甘草4g。3剂，水煎服，日1剂。 4月10日二诊：3剂后，面部麻木明显减轻，精神状况亦有好转，但仍有眼闭不合，尚有小缝，舌脉同前，继以上方更生黄芪24g，白僵蚕9g，白附子9g，蔓荆子9g，加红花，鲜生姜。剂，水煎服，日剂。 4月14日三诊：药后面部麻木基本消失，眼能闭合精神好转，舌脉同前。处方：生黄芪20g，党参10g，生白术10g，当归6g，柴胡6g，升麻3g，白僵蚕10g，全蝎3g，白附子9g，红花6g，炙甘草6g，鲜生姜9g。4剂水煎服，日1剂。 【按语】本案面瘫诸症较轻，而且平素体质较差，中气虚弱，风因虚而入，痰因虚而生。再结合临床口眼斜，眼闭不实，时有流泪，面色萎黄，少气乏力，舌质淡红，脉弦缓弱，说明中气不足是其本，风痰阻络为其标，故用《脾胃论》补中益气汤，补益中气扶正以治其本；合《杨氏家藏方》牵正散，祛风化痰舒络以治其标。俾中气得复，风痰得祛，面瘫自愈。我在此案中初用黄芪量小，继而量大，终又量小，是因为患者平素体质虚弱，中气素虚。初用量小是怕虚象日久，虚不受补；继而加大用量是因为虚象渐复，且已经过黄芪小量的适应过程；终又量小是因为体虚渐复，中气渐足，故不需要用量再大。再如，该案病机既为中气不足，风痰阻络，何以用少量红花活血化瘀？因为患者除素体较差外，而且有中气不足，气虚推动无力最易产生血瘀，而且风痰阻络亦易致瘀，故在补益中气、祛风化痰的基础上少佐红花以静中有动。我的经验证明，补气活血能使临床效果更好，病程缩短，而且治愈后不易复发。另外，面瘫案一病程较长，用葛根加半夏汤23剂面瘫始愈，而该案仅用补中益气汤10剂即愈。由此可见：治疗面瘫要结合平素的体质情况、患病时的病邪轻重以及患病后的病程长短综合分析，整体把握，辨证施治，才会获得满意疗效。 病例六：正气虚弱，络脉空虚，风邪阻络，郁滞少阳致面瘫（面神经麻痹）案 侯某，男，39岁，农民，2009年2月12日初诊。 初诊：患者平素体弱多汗、易感冒。2008年12月20日因感受风寒出现左侧头痛、清涕、身楚，服感冒胶囊，病情减轻未痊愈。2009年1月31日晚左侧耳根抽跳疼痛，次日刷牙时口水不收。2月3日出现左侧面部麻木、口眼斜、迎风流泪，口齿不清，此后逐渐加重。在当地卫生所针灸10日，病情未见好转，且增左侧头痛，故来就诊。刻诊：左侧面部麻木、口眼斜、口角流涎，左侧头痛，耳根抽、跳疼痛，迎风眼角流泪，伴有明显口苦。舌体大，偏向右侧，苔白，脉弦弱。西医诊断：面神经麻痹。中医诊断：面瘫。证属：正气虚弱，络脉空虚，风邪阻络，郁滞少阳。治法：和解少阳，益气固表，宣痹通络。方药：小柴胡汤、玉屏风散合牵正散。处方：柴胡12g，清半夏10g，党参10g，黄芩10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣6枚（擘），生黄芪20g，白术10g，防风6g，白附子10g，白僵蚕10g，全蝎6g。5剂，水煎服，日1剂。 2月17日二诊：左侧头痛，耳根抽跳、疼痛消失，面部麻木、口苦减轻，余症同前。舌质红偏向右侧，苔薄白，脉弦弱。继服初诊方7剂，水煎服，日1剂。 2月24日三诊：病情基本恢复，仅存左口角稍有斜，左眼下肌肉微有跳动。舌质红，苔薄白，脉弱兼弦，再服上方7剂，水煎服，日1剂。诸症消失，痊愈。 【按语】患者平素体弱多汗、极易感冒，说明长期正气虚弱，卫外不固。由于正气不足，不能固表，以致络脉空虚，风邪乘虚入中脉络，气血痹阻颜面而致面瘫。再从临床有明显口苦和病发前左侧耳根抽跳、疼痛分析，口苦是少阳病之主症，《伤寒论》辨少阳病脉证并治106条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……。”因此，口苦一症便可说明少阳病柴胡证；耳后又是少阳经循行路线所过之处，说明由于正气不足，少阳失和，风痰之邪乘少阳不和之机侵袭少阳，导致少阳络脉郁滞不通。因此，该案的病因病机当归纳为正气虚弱，卫表不固，络脉空虚，风邪外袭，郁滞少阳，络脉痹阻，形成面瘫。因此治疗原则当拟定为和解少阳之枢，益气固表，疏通少阳之经，宣痹通络。鉴于本案患者平素正气虚弱，卫外不固，因此用《丹溪心法》玉屏风散益气固表。由于气血虚弱，少阳失和，因此用《伤寒论》小柴胡汤和解少阳枢机，疏通少阳经络；再因为该案毕竟是面瘫，主症是口眼斜，故再用《杨氏家藏方》牵正散祛风化痰，宣痹通络。如此三方合用可使气血渐充，卫表固密；少阳疏和，经枢调畅；风祛痰化，痹宣络通，面瘫自愈。我的体会是：中医临床治疗面瘫病时，常以牵正散为基本方，但是作为一名中医师，临床时刻都不能忘记辨证论治的基本原则，不但要正确地诊断为面瘫，而且要找出导致面瘫致病的深层次原因，牢记治病必求于本。该案在病理机制上可概括为本虚标实，兼少阳失和。因此在治疗上可分为三个层面，一用玉屏风散益气固表治其本；二用牵正散祛风化痰治其标；三用小柴胡汤和解少阳之枢机，疏通少阳之经络。尤其是小柴胡汤之“和”，因为只有和谐，外邪才不能与正气相争；只有和谐，外邪才不能乘虚而入。 以上五种证型，仅为根据临床总结分型而已。面瘫和任何疾病一样，临床千变万化，只有掌握面瘫的治疗规律，认真遵照辨证论治，才能获得显著效果，因此再举通过辨证论治治愈的两例病案，以飨同道。 病例七：风邪阻络，瘀滞筋脉致面痹案 杨某，男，56岁，2003年12月2日初诊。 初诊：患者9年前鼻唇沟及脸部外伤愈后感觉以左鼻沟为主的左面部紧绷、抽麻，尤以手按之加重，断续治疗9年不愈。刻诊：左脸部紧绷、抽麻感，以手按之加重，舌质红，苔白，脉细弦。中医诊断：面痹。证属：风邪阻络，瘀滞筋脉。治法：搜风通络以宣阳明面痹；柔肝缓急以舒筋脉拘急。方药：自拟加味芍药甘草汤。处方：粉葛根30g，全蝎6g，白僵蚕10g，炒白芍20g，生赤芍10g，甘草10g。5剂，水煎服，日1剂。 12月7日二诊：5剂药后，面部紧绷、抽麻诸象减轻。故再以上方5剂，水煎服，日1剂。 再服5剂诸象再减。再仔细询问，患者补述：病初至今，左侧面部时有针刺感。故上方再加红花10g，服至痊愈。 【按语】面为阳明经属，故用葛根重达30g，表散阳明风邪，升达阳明阳气。配全蝎、白僵蚕搜通阳明经之瘀滞。赤芍、白芍、甘草乃芍药甘草汤，柔筋缓肝以止挛急。再加红花活血通络。此方看似平淡，效果神奇。 病例八：阳明风热兼少阳郁热袭于头面致面痛（三叉神经痛）案 吉某，女，73岁，农民，1988年1月26日初诊。 初诊：患右侧三叉神经痛已数年，屡次举发，每次均需用中药治疗或西医面部封闭方可缓解。此次发作已40余日，经用中西药、针灸、封闭均无效果，故前来就诊。来诊时：右侧颜面部阵发性抽痛难忍，抽痛重时常常产生轻生念头，伴口苦而渴，大便微干，舌质红，少苔，脉象弦数、寸口浮长。中医诊断：面痛。证属：阳明风热兼少阳郁热袭于头面。治法：清泄阳明，疏解少阳，搜风通络止痛。方用自拟搜风清胃解郁通络舒缓法。处方：粉葛根18g，生石膏40g（捣，先煎），生地黄15g，粉丹皮9g，荆芥穗9g（后入），防风9g，小青皮6g，柴胡12g，全蝎6g，白僵蚕9g，生甘草9g，生大黄6g（后入）。3剂，水煎服，日1剂。 1月30日二诊：药后右侧颜面疼痛减半，口苦口渴消失，大便正常，精神稍舒，舌质红，少苔，脉象弦数，至此阳明风热、实热以及少阳郁热已衰，故原方去柴胡、大黄泄实热、疏郁热之品，加生白芍18g，酸甘化阴，缓急止痛。5剂，水煎服，日1剂。 2月5日三诊：服上药3剂后，右侧颜面疼痛基本控制，偶有隐隐疼痛，余无不适，精神爽朗，谈笑自如。故上方稍事增损，以防复发。上方去全蝎、白僵蚕，加白蒺藜12g。5剂，水煎服，日1剂。 【按语】足阳明胃经的经络循行于面，头侧又为少阳所属，根据患病部位再分析临床表现出的症、舌、脉，乃知患者为足阳明胃经及手少阳胆经为患。故治以清泄阳明，疏解少阳，搜风通络，缓急止痛。故方用大剂葛根、生石膏、大黄清泄阳明风热、实热；以柴胡、青皮疏解少阳郁热；选荆芥、防风、全蝎、白僵蚕搜风通络；加白芍、白蒺藜、甘草缓急止痛。因辨病准确，用药相投，故辗转难以消减之颜面剧烈疼痛，3剂减半，6剂获愈。柴瑞靍 |
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