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——桥本病的超声假阳性及假阴性：内分泌角度和病理角度 傅先水 上期介绍了一篇发表于2016年的文章，该研究揭示了桥本病的病理界定尺度的不同对超声认知的影响，它得出的结论是：对于淋巴细胞甲状腺炎，灰阶超声展示的甲状腺回声强度，与淋巴细胞浸润的程度呈负相关。这一发现很有价值，在于能帮助我们理解：一，当淋巴细胞浸润比较少时，灰阶超声可能没有阳性发现；二：当淋巴细胞浸润不均匀时，就类似于我们看不均匀脂肪肝一样，同样会发现甲状腺内某个区域呈低回声或高回声，前者为细胞浸润密集区，后者是相对正常的甲状腺实质（只能说相对，因为也很可能有少许细胞浸润。 现在我们再复习6月7日发出的那个猜猜看病例（猜猜看：甲状腺内的高回声结节内的低回声结节），实验室结果不再重复，图像可再看一下：
上图中，很显然，总体的甲状腺实质是典型的桥本表现，而这个所谓的高回声区，是淋巴细胞浸润程度低，相对正常的一片实质。而红色线所圈的区域，又是淋巴细胞浸润比较密集的区域，有意思的是，这个局部的低回声小“结节”，内部血流极丰富，既是我们故意减低color的增益，仍会发现有局部的血流全覆盖，我们把此类现象称为“局限性火海征”。
以往我们的的一项研究揭示，该现象是局限性桥本的特异性表现，当然，并非所有的低回声区的局灶性桥本都呈现该征象，就像并非所有的弥漫性桥本都呈火海征一样，其机制目前并未完全清晰，下面我们还要专门讨论桥本病的血流特点。 由于绝大多数的临床教科书都把桥本甲状腺炎等同于慢性淋巴细胞甲状腺炎，因此现在所说的桥本病，其诊断标准已经很宽泛了，不像起初的定义那么严苛，尤其是超声引导下活检的日益增多，使得大量隐匿的病例得以发现，不可否认这也是该病的发病率增高的原因之一。作为超声医生你可能会有这样的经历：超声诊为桥本病的病例，被临床内科医生“否定”，理由是甲功及抗体结果均为阴性，正当你为“误诊”而尴尬时，因为某种机缘（比如有结节而手术或活检），又被病理科诊为桥本病，超声的诊断又被“平反”。相反的情况也有：血清学已出现高滴度的甲状腺自身抗体，且伴有亚临床甲减（5 mIU/L 有一项前瞻性研究报道了超声、组织学病理、和抗体阳性的吻合程度，发表于AJNR Am J Neuroradiol 31:1956–60（Sonographicdifferentiation of asymptomatic diffuse thyroid disease from normal thyroid:A prospective study）。这项研究通过2000多个接受超声检查的病例，其中有340例因发现各种病灶接受手术的病例作为研究对象，这样每个病例就得到了组织学病理。结果显示，病理上诊断慢性淋巴细胞甲状腺炎60例，其中桥本33例（后者的诊断标准是在前者基础上，有滤泡的破坏，淋巴生发中心生成和纤维化）。在这60例中，超声能显示阳性53例，也就说假阴性7例，但是在这60例中，只有14例不到四分之一有过氧化物酶抗体（TPOAB）升高，其余46例（76%）被本研究的团队归类为“局限性淋巴细胞甲状腺炎”，尽管在超声上仍表现为弥漫性病变。 那么，组织学病理如何界定淋巴细胞甲状腺炎的分度或分类，与临床的诊断的关系如何？下期继续介绍。 最后，请大家再回看6月9日，10日，11日的三期猜猜看病例的声像图，结合今天的介绍，对这几例是否有新的认识？请注意结节内部都有局灶性低回声区。我们会把手术的组织学病理图片登出来，以供讨论。
图4 桥本结节 图5 桥本结节 相关链接： 广告： 请大家关注“华斌书屋”购买，为独家销售，其他渠道应该都是盗版。 《华斌的超声笔记/第二辑》内容包括腹部、胸腔、血管和介入超声的相关内容。全书字数和图片比第一辑多出了约80%（共390页），仍旧为全彩色108克铜版纸印刷。每本169元。已经购买第一辑的朋友会有95折优惠。 欢迎关注“华斌的书屋”关注购买信息。有问题可以直接向管理员提问。已经购买第一辑的朋友可以享有95折优惠。 第一辑目前已经销售完，但是还有朋友需要订购，我们正在联系出版社加印，加印的同时会修正一些校对错误并更换部分图片，需要的朋友还可以预定，不过可能需要稍多等10天左右的时间才能收到。同时订购第一辑和第二辑的朋友也享受第二辑95折优惠。（因为系统原因，可能无法在系统上完成优惠，请在收到书后与书屋管家联系，他们会直接将折扣返还给你。） |
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