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本文共计约2100字，阅读用时7分钟 读完文章后，请在文末投票，告诉我们您的反馈哦！ 在不久前召开的2017 ERS大会上，王辰院士指出，根据最新的全国流行病学调查，我国20岁以上人群慢阻肺患病率达8.6%，40岁以上人群达13.7%，据此估算我国现有慢阻肺患者超过8600万人！稳定期慢阻肺患者需要药物干预以减轻症状、降低风险，如何为他们选择合适的治疗药物？ David HALPIN教授 David HALPIN教授是英国国民健康服务体系(NHS) 西南部皇家德文郡和阿可色特医院顾问医生和名誉教授，临床学术带头人，并且是英格兰南部NHS呼吸病学带头人，英国气象局慢阻肺健康预测咨询小组主席，同时也是 Thorax 杂志副主编，在英国慢阻肺领域享有盛名。 David HALPIN教授曾经担任英国德文郡健康联盟吸烟监测小组主席，NICE慢阻肺指南小组主席和临床顾问，GOLD国际委员会委员，GOLD英国国内主席，皇家内科学院国家慢阻肺监测小组委员，NICE慢性肾脏病指南贫血管理小组主席等。在欧洲呼吸杂志等国际最具影响力的期刊杂志发表超过20篇文章，领导数个慢阻肺多中心临床研究。 据统计，全球有超过2亿的慢阻肺患者，平均每年有300万人死于慢阻肺。WHO预测，2030年慢阻肺将会成为全球第三大致死疾病。 长效支扩剂是稳定期慢阻肺药物治疗的基石。噻托溴铵 (思力华®) 是第一个获批用于慢阻肺维持治疗的长效抗胆碱能药物 (LAMA)，自2004年全球上市以来至今已有5000万患者年的应用经验。为了明确基层医疗环境下慢阻肺的治疗策略，英国德文郡和埃克塞特郡皇家医院顾问医生和名誉教授David M. Halpin回顾了噻托溴铵独特的药理学特点以及与慢阻肺管理目标相契合的临床获益，论文发表于2017年4月的《Respiratory Medicine》(IF=3.22)。 稳定期慢阻肺的管理目标包括减轻症状、降低风险；除此之外，低不良事件风险以及吸入药物的高效递送也是临床关注的要素 (图1)。 胆碱能通路与调控支气管平滑肌张力、粘液分泌、舒张血管和炎症反应相关。作为抗胆碱能药物，噻托溴铵在结构上同异丙托溴铵类似，但较后者对肺部胆碱能受体的亲和力更高。 分布于气道的胆碱能受体共有3个亚型，其中M3受体是抗胆碱能支扩剂的关键作用靶点。噻托溴铵对这3种亚型受体均有拮抗作用，但主要通过特异性结合M3受体并缓慢解离来实现舒张支气管的药理作用。亲和力研究表明较其它LAMA，噻托溴铵与M3受体的解离半衰期更长 (图2)。 体外和体内研究表明，噻托溴铵一方面通过抑制炎症细胞激活发挥直接的抗炎作用，另一方面还可以通过抑制气道平滑肌收缩间接的减轻炎症反应。 在烟草和病毒诱导的小鼠炎症模型中，噻托溴铵的抗炎作用优于罗氟司特和氟替卡松；在豚鼠慢阻肺模型中，噻托溴铵显著抑制气道重塑、缓解肺部炎症。 体外研究发现噻托溴铵显著减少慢阻肺患者外周血中性粒细胞活性氧和白三烯B4的分泌，进一步验证了其抗炎的作用。这种抗炎效果可能与降低急性加重风险相关。 慢阻肺和哮喘患者气道黏液过度分泌与气流受限密切相关，是加速肺功能下降、增加急性加重风险的危险因素之一。动物实验表明噻托溴铵通过减少气道黏液分泌缓解气流受限，临床研究同样证实在慢阻肺患者中噻托溴铵与痰量减少相关。 一项近期发表的临床前研究显示，噻托溴铵能够抑制机械和化学因素刺激下健康兔支气管树的咳嗽反射。尽管药理机制还未明确，但减少咳嗽可以给慢阻肺患者带来显著的临床获益。 疗效是基层医生处方药物时主要考虑的因素。与其他新药相比，噻托溴铵用于慢阻肺治疗有超过200个临床试验的循证依据支持，自2004年全球上市以来已有5000万患者年的应用经验，其中有250万患者年来自近年来上市的噻托溴铵能倍乐®。 众多噻托溴铵临床研究均纳入了具有基层慢阻肺患者特征的受试者，包括从轻度到极重度等不同病情阶段、未接受过维持治疗、以及合并常见并发症 (如心血管疾病和轻到中度肾损伤) 的患者。 随访最长达4年的多项临床研究证明噻托溴铵相比安慰剂和其他治疗药物，能有效改善各类严重程度患者的肺功能。 UPLIFT研究表明噻托溴铵组较标准治疗组 (接受除抗胆碱能药物外的其它治疗)能够显著降低GOLD 2级患者的肺功能年下降速率，近期发表的Tie-COPD研究也进一步证实了噻托溴铵能够显著降低GOLD 1-2级患者的肺功能年下降速率 (戳我查看详细内容)。在UPLIFT研究中，相比标准治疗组，噻托溴铵治疗4年持续显著改善FEV1 (图3)。值得注意的是，无论是在GOLD 2-4级或A-D组的各亚组患者中，均可以观察到噻托溴铵改善肺功能的明确疗效，且与吸烟史无关。 与LABA药物的头对头研究表明，噻托溴铵 (每日一次) 治疗6个月改善肺功能优于沙美特罗 (每日两次)；噻托溴铵治疗1年，改善FEV1谷值效果与茚达特罗相当 (每日一次)。 尽管研究表明噻托溴铵显著且长期改善肺功能，但仅这一点并不足以将它同其它长效支扩剂区分开来。唯有进一步考量预防急性加重以及对患者报告的临床结局的作用，才能充分理解噻托溴铵为何与众不同。 慢阻肺急性加重是威胁患者健康的主要威胁。急性加重不仅促使肺功能快速下降，还严重影响患者的日常活动和生活质量，增加死亡率，显著提高医疗支出。因此尽可能减少急性加重的频率、降低其带来的影响是GOLD指南制定的管理目标之一。 大量研究表明对于各类严重程度和合并危险因素的慢阻肺患者，噻托溴铵能够有效预防和减少急性加重的发生。UPLIFT研究纳入了合并稳定性心脏病的患者，研究显示噻托溴铵治疗4年相比标准治疗组，显著延长距发生首次急性加重和首次重度急性加重的时间 (图4)，并且显著减少急性加重的次数。事后分析显示噻托溴铵显著减少各个GOLD分级、急性加重低风险和高风险患者的急性加重风险。更为重要的是，急性加重频率是预测临床结局的关键因素。相比安慰剂，噻托溴铵可以预防大部分患者从低风险到高风险的转变，从而降低未来的急性加重风险。 未完待续... 与其他类别的药物相比，噻托溴铵预防急性加重效果如何，对患者报告的其他临床结局有怎样的作用呢？小编将在下期推送中带来相关内容。 最后预祝各位亲们国庆&中秋双节快乐，我们节后再见  为了更好的为您服务，请告诉我们您对本文的反馈吧！ |
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