慢阻肺的治疗药物怎么选？如何用?

对症治疗，对因治疗？慢阻肺的不同时期，药物的选择也有不同。

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，引起慢性咳嗽、咳痰以及呼吸困难等症状，需要及时药物治疗。临床常用的药物主要有对症治疗的支气管扩张剂和对因治疗的抗炎药物。今天跟大家学习一下慢阻肺应该如何合理用药。

支气管舒张剂

支气管舒张剂是慢阻肺的基础一线治疗药物，包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。支气管舒张剂通过松弛气道平滑肌扩张支气管，改善气流受限，从而减轻慢阻肺的症状。

 1）β₂受体激动剂 

β₂受体激动剂是目前临床上应用最广泛的药物。该类药物通过激活β₂肾上腺素受体，进而增加cAMP，并功能性拮抗支气管收缩，使气道平滑肌舒张。

表1 β₂受体激动剂

 2）抗胆碱能药物 

抗胆碱能药物效果弱于β₂受体激动剂，起效也较慢。抗胆碱能药物通过阻断M1和M3胆碱受体，扩张气道平滑肌，改善气流受限和慢阻肺的症状。

表2 抗胆碱能药物

 3）茶碱类药物 

茶碱类药物不推荐作为一线的支气管舒张剂，但在β₂受体激动剂、抗胆碱能药物治疗12~24h后，病情改善不佳时可考虑联合应用。

我国慢阻肺治疗中茶碱类药物使用较为广泛。该类药物为非特异性磷酸二酯酶（PDE）抑制剂，通过抑制磷酸二酯酶、抑制钙离子内流、拮抗腺苷受体、刺激内源性儿茶酚胺的释放而产生支气管舒张作用。也可舒张肺血管、强心、利尿、扩血管、兴奋呼吸中枢和呼吸肌、抗炎和免疫调节的作用。

表3 茶碱类药物

抗炎药物

 1）糖皮质激素 

主要的作用机理包括干扰花生四烯酸代谢；抑制嗜酸性粒细胞趋化与活化；减少微血管渗漏；增加细胞膜上β₂受体的合成等。

表4 糖皮质激素

 2）糖皮质激素的联合用药 

稳定期慢阻肺患者长期应用吸入性糖皮质激素（ICS）并不能阻止肺功能（FEV₁）下降，亦不能改善病死率。因此，指南并不推荐稳定期慢阻肺患者单独使用ICS，而应与1种或2种长效支气管舒张剂联合应用。吸入性激素及与支气管扩张剂的联合制剂，在肺功能、临床症状和健康状态改善以及降低急性加重风险方面获益更佳。

在使用1种或2种长效支气管舒张剂的基础上可以考虑联合ICS治疗。对于稳定期患者在使用支气管舒张剂基础上是否加用ICS，要根据症状和临床特征、急性加重风险、外周血嗜酸粒细胞数值和合并症及并发症等综合考虑，详见表5。

表5 慢阻肺患者使用吸入性ICS的建议

目前已有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗、倍氯米松/福莫特罗、糠酸氟替卡松/维兰特罗等多种联合制剂。

其他药物

 1）祛痰药及抗氧化剂 

祛痰药及抗氧化剂的应用可促进黏液溶解，有利于气道引流通畅，改善通气功能。

临床常用祛痰抗氧化药物主要有N‐乙酰半胱氨酸（NAC）、羧甲司坦、厄多司坦、福多司坦和氨溴索等。研究结果显示，长期使用乙酰半胱氨酸（1200mg/d）可以减少慢阻肺急性加重风险。对于有气道黏液高分泌的慢阻肺患者，无论稳定期评估分组如何，均可在起始治疗中加用祛痰剂。

 2）免疫调节剂 

采用常见呼吸道感染病原菌裂解成分生产的免疫调节药物，两项RCT研究均显示，该类药物降低了慢阻肺急性加重的严重程度和频率，在有反复呼吸道感染的慢阻肺患者中建议使用。

 3）α‐1 抗胰蛋白酶强化治疗 

有研究表明，α‐1抗胰蛋白酶强化治疗可减缓慢阻肺患者肺功能的进展，但仍缺乏足够的获益证据。考虑到治疗花费等问题，目前未能形成推荐意见，临床上需要个体化选择应用。

抗菌药物

各国呼吸病学会都对慢阻肺制定了严格的抗菌药物使用标准。基本原则是：稳定期不用，急性加重期有感染证据时短期使用。对于非感染性急性加重和其他细菌感染的情况下不推荐。

小结：

目前治疗慢阻肺的药物种类和剂型较多，给药方式也不同，在慢阻肺的不同时期，药物的选择也有不同，进行治疗决策时，要基于患者的具体情况选择药物。