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慢阻肺稳定期的药物治疗用于减轻症状，减少急性加重的频率和严重程度，改善健康状态和运动耐量。根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如果没有出现明显的药 物不良反应或病情的恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。常用的药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶 -4抑制剂及其他药物。  支气管扩张剂 常用的支气管扩张剂包括β2受体激动剂、抗胆碱能药物、甲基黄嘌呤类及联合制剂。 β2受体激动剂 β2受体激动剂的作用在于通过激活β2肾上腺素受体，增加环磷酸腺苷(cAMP)和拮抗支气管收缩来舒张气道平滑肌。短效的β2受体激动剂的支气管扩张效 果一般维持4～6小时，长效吸入型β2受体激动剂可以维持作用在≥12小时。福莫特罗和沙美特罗可以显著地改善FEV1、肺容量、呼吸困难症状和疾病相关 的生活质量以及急性加重的频率，但对死亡率和肺功能下降速率无影响。沙美特罗还可以减少住院率。茚达特罗是一种新的长效β2受体激动剂，维持疗效可达24 小时，可以显著改善FEV1、呼吸困难和疾病相关的生活质量。β2受体激动剂常见的不良反应包括窦性心动过速，并有潜在的促心律失常作用，躯体震颤等。 抗胆碱能药物 比如异丙托溴铵、氧托溴铵、噻托溴胺，最主要的作用就是阻断了乙酰胆碱对毒蕈碱样受体的作用。长效制剂噻托溴胺可以选择性地阻断M3和M1受体。短效吸入 型抗胆碱能药维持支气管扩张要比短效的β2受体激动剂时间长，一般可达到8小时。噻托溴胺可以维持效果达24小时之久，并可以减少急性加重的发作，减少住 院率，改善患者症状和维持健康状态，并且能增加肺康复训练的效果。在另外一项试验中显示，噻托溴胺比沙美特罗在降低急性加重频率上更好。其最主要的不良反 应是口干。 甲基黄嘌呤类 茶碱是应用最广的甲基黄嘌呤，是一种非选择性的磷酸二酯酶抑制剂，通过细胞色素P 450混合功能氧化酶代谢，有支气管扩张和非支气管扩张作用。建议采用缓释剂型。沙美特罗联合茶碱对改善FEV1和呼吸困难症状比单用沙美特罗效果更明 显，低剂量茶碱可以减少急性加重的发作，但不能改善肺功能。黄嘌呤衍生物的一个主要问题在于其治疗窗很窄，作用剂量接近中毒剂量。主要不良反应包括房性和 室性心律失常以及惊厥。其他的不良反应包括头痛、失眠、恶心和烧心，可以发生在血清茶碱浓度在治疗剂量范围内。茶碱可以和其他常用的药物如洋地黄、香豆素 等发生相互作用。 联合支气管扩张剂 联合不同作用机制和作用时间的支气管扩张剂，可以增加支气管扩张的程度，而不良反应相同或更少。例如，β2受体激动剂和抗胆碱能药物联用，比单用任何一种 药物能更好地改善FEV1，作用更持久。β2受体激动剂、抗胆碱能药物和(或)茶碱的联合应用可能会改善肺功能和健康状态。 糖皮质激素 吸入糖皮质激素 糖皮质激素对慢阻肺患者的肺组织及全身炎症的作用存在争议，在FEV1<60%预计值的慢阻肺患者中，规律吸入糖皮质激素能改善症状、肺功能，提高生活质 量，减少急性加重的频率，但不能改变FEV1的长期下降，也不能改变慢阻肺患者的死亡率。吸入糖皮质激素常见的不良反应会导致口腔念珠菌病、声音嘶哑和皮 肤挫伤发生率及肺炎发生风险增加。 联合吸入糖皮质激素与支气管扩张剂 对于中度到极重度的慢阻肺患者而言，联合吸入糖皮质激素与长效β2受体激动剂，在改善肺功能、健康状态、减少急性加重方面、降低死亡率比单药更有效。但联 合治疗增加了患肺炎的风险。长效β2受体激动剂、吸入糖皮质激素与噻托溴铵三药联合应用能改善肺功能和生活质量，并减少急性加重，但三药联合仍需要进一步 的研究。 口服糖皮质激素 口服糖皮质激素有许多不良反应，不推荐长期口服激素。长期全身应用糖皮质激素治疗慢阻肺的最主要的不良反应是类固醇肌病，这种肌病参与了肌无力、功能下降以及极重度慢阻肺的呼吸衰竭。 磷酸二酯酶-4抑制剂 磷酸二酯酶-4抑制剂的主要作用是通过抑制细胞内的cAMP的降解来减轻炎症，代表药物罗氟司特1次/日口服，无直接扩张支气管作用，但已被证实能够改善 应用沙美特罗或噻托溴铵治疗患者的FEV1。对于存在慢性支气管炎、重度到极重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者，罗氟司特治疗使需要糖皮质激素治疗的 中重度患者急性加重发生率下降约15%～20%。磷酸二酯酶-4抑制剂最常见的不良反应是恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛。罗氟司特和茶碱不 应同时应用。 其他药物 包括注射流感疫苗，对于>65岁的慢阻肺患者、年轻患者如果存在严重合并症(如心血管疾病)，建议接种肺炎球菌多糖疫苗。对未应用吸入糖皮质激素的慢阻肺患者应用化痰剂羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸可减少急性加重次数。 |
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