【原】支气管哮喘

支气管哮喘是由多种细胞[如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞（既有体液免疫，又有细胞免疫）、嗜中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等]和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

一、病因和发病机制

受遗传因素（多基因）和环境因素的双重影响。

1．气道免疫-炎症机制

(l)气道炎症形成机制：多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用。典型的变态反应过程：Ⅳ型变态反应（速发型变态反应）。早发性哮喘反应(IAR)：15-30分钟达到高峰，2小时后逐渐

恢复正常；迟发性哮喘反应( LAT)：数小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。

(2)气道高反应性：是哮喘的基本特征，多种炎性介质和细胞因子加重气道高反应性和炎症。气道高反应性是支气管哮喘共同的病理、生理特征，然而出现气道高反应性并不都是支气管哮喘，如长期吸烟、COPD等都可出现气道高反应性。

(3)气道重构：哮喘的重要病理特征，气道重构的发生主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤／修复有关。

2．神经调节机制  哮喘发病的重要环节。与β肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。舒张支气管平滑肌的介质：血管活性肠肽( vu)、一氧化氮(NO)；收缩支气管平滑肌的介质：β物质、神经激肽。

二、临床表现

1．呼气性呼吸困难 严重时端坐呼吸、发绀。用支气管舒张药后缓解或自行缓解。严重患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。

2．咳嗽变异性哮喘  指发作时以咳嗽为唯一症状的哮喘。

3．胸闷变异性哮喘  以胸闷为唯一症状。

4．运动性哮喘  是指有些青少年患者，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。

5．发作时  胸部呈过度充气状态，广泛哮鸣音，呼气音延长。

6．轻度哮喘或非常严重哮喘发作 哮鸣音可不出现（称沉默肺或寂静胸），但并非一定不出现哮鸣音。

三、实验室和其他检查

1．血液检查 发作时可有嗜酸性粒细胞增高，并发感染时WBC总数升高。

2．痰液检查 涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，可见尖棱结晶，黏液栓和透明的哮喘珠，有助于抗生素的选择。

3．肺功能检查

检测名称	检测目的	检测标准	备注
PEF及变异率测定	反应气道通气功能变化	发作时呼气峰值流速( PEF)下降	若昼夜PEF变异率≥20%为气道气流受限可逆
通气功能检测	肺通气功能	呼气流速的全部指标均显著下降：FEV1、FEV1/FVC%、FVC、MMER、MEF50%、PEF; RV、功能残气量、TLC、RV/TLC都是升高	阻塞性通气障碍表现为肺的弥散功能正常，与阻塞性肺气肿弥散障碍不同
支气管激发试验	气道反应性	FEV1下降>20%为阳性；吸人激发剂为乙酰甲胆碱、组胺	只适用于FEV1>正常预计笸70%者
支气管舒张试验	气道可逆性	FEV1较用药前增加12%或以上，且绝对值增加≥200ml或以上为阳性	吸人舒张剂为：沙丁胺醇、特布他林

4．动脉血气分析

检查结果	临床意义
缺氧，PaO2降低，PaCO2下降，pH上升	呼吸性碱中毒
重症哮喘，可有缺氧及C02潞留，PaC02上升	呼吸性酸中毒
缺氧明显	可合并代谢性酸中毒

5．胸部X线检查  早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时要注意是否有肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

6．特异性变应原检测

①特异性变应原补体检测试验。

②皮肤敏感试验：用可疑过敏原皮肤划痕或皮内试验。

三、诊断

1．反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音。

3．上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项阳性：①支气管激发试验或

运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③呼气流量峰值( PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。

符合1-4条或4、5条者，即可诊断。

（一）分期

分为急性发作期、非急性发作期（慢性持续期）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。

（二）病情严重程度分级

1．哮喘急性发作期的病情严重程度分级

临床表现	轻度	中度	重度	危重
气短	步行、上楼时	稍活动	休息时
体位	可平卧	喜坐位	端坐呼吸
讲话方式	连续成句	常有中断	单字
精神状态	可有焦虑，尚安静	时有焦虑或烦躁	常有焦虑、烦躁
出汗	无	有	大汗淋漓
呼吸频率	轻度增加	增加	常>30次／分
辅助呼吸肌活动和三凹征	常无	可有	常有	胸腹矛盾运动
哮鸣音	散在、呼吸末	响亮、弥漫	响亮、弥漫	减弱、无
脉率（次／分）	<100	100-120	>120	慢或不规则
奇脉	无	可有	常有	无
使用β2受体激动剂后PEF预计值或个人最佳值	> 80%	60%-80%	< 60%或<100L/min或作用时间<2小时
Pa02(吸空气，mmHg)	正常	≥60	< 60
PaC02 (  mmHg)	<45	≤45	>45
Sa02（吸空气%）	>95	91-95	≤90
pH值				降低

2．非急性发作期哮喘控制水平的分级

(1)目前临床控制评估（最好4周以上）
临床特征	控制（满足以下所有条件）	部分控制（出现以下任何l项临床特征）	未控制
白天症状	无（或≤2次／周）	>2次／周
活动受限	无	有
夜间症状／憋醒	无	有	出现≥3项哮喘部
需要使用缓解药或急救治疗	无（或≤2次／周）	>2次／周	分控制的表现（依照定义，任何l周出现1次哮喘急性发作，表面这周的哮喘没有得到控制。）（患者出现急性发作后都必须对维持治疗方案进行分析回顾，以确保治疗方案的合理性。）
肺功能（PEF或FEV1）（肺功能结果对5岁以下儿童的可筛性差。）	正常	<正常预计值或个人最佳值的80%
(2)未来风险评估（急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，药物不良反应）
与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量药物治疗

四、鉴别诊断

	支气管哮喘	心源性哮喘（左心衰竭致喘息样呼吸困难）
病史	家族史、过敏史、哮喘发作史	高血压、冠心病、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄等病史
年龄	儿童、青少年多见	40岁以上多见
发作时间	常于夜间及凌晨发作和加重	常于夜间发病
肺部听诊	双肺满布哮鸣音	双肺广泛湿哆音和哮鸣音
心脏	正常	左心界扩大、心率增快、心尖部奔马律
胸部X线检查	肺野清晰，肺气肿征象	肺淤血征、左心扩大j．
治疗	支气管解痉剂有效	洋地黄有效
症状	呼气性呼吸困难	混合性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰

五、并发症

①发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；②长期反复发作或感染可致慢性并发症，如慢阻肺、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化、肺源性心脏病。

六、治疗

1．哮喘治疗药物分类

缓解性药物	控制性药物
短效β2受体激动剂( SABA)	吸人型糖皮质激素( ICS)
短效吸人型抗胆碱能药物(  SAMA)	白三烯调节剂
短效茶碱	长效β2受体激动剂（LABA，不单独使用）
全身用糖皮质激素	缓释茶碱、色甘酸钠、抗ISE抗体、联合药物（如1CS/LABA）

2．常用哮喘治疗药物

	代表药	作用	注意
β2受体激动剂	沙丁胺醇，特布他林	激动气道的β2肾上腺素受体，激活腺苷酸环化酶，使cAMP上升、Ca2+下降、舒张支气管平滑肌	治疗哮喘急性发作首选药；但不主张长期应用（长期应用反应性降低）
茶碱类	氮茶碱	①抑制磷酸二酯酶、提高cAMP浓度②拮抗腺苷受体③增强呼吸肌的力量④增强气道纤毛清除功能和抗炎作用	导致恶心呕吐等胃肠道症状、心血管症状和兴奋呼吸中枢。安全有效的血药浓度为6 - 15mg/L
抗胆碱药	异丙托溴铵	阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，阻断因吸人刺激物导致的反射性支气管收缩，而起到舒张支气管的作用	最常用于夜间哮喘和多痰患者
糖皮质激素	泼尼松，氢化可的松	①抑制炎性细胞的迁移和活化②抑制细胞因子的生成和抑制炎性介质的释放③增强平滑肌细胞β2肾上腺素受体的反应性	(l)是目前控制哮喘最有效的药物(2)长期应用副作用严重
非糖皮质激素类抗炎药	色苷酸钠	抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，稳定肥大细胞膜。能预防变应原导致的速发和迟发的变态反应，以及运动和过度通气导致的气道收缩	主要用于预防发作
其他	酮替酚和其他组胺H．受体拮抗剂阿司咪唑等，对轻症哮喘和季节性哮喘有一定疗效抗白三烯药物：主要有白三烯受体拮抗剂和白三烯合成抑制剂，对轻中度支气管哮喘效果较好

上述药物的主要机制是升高cAMP的含量。β₂受体激动剂和糖皮质激素可以激活AC（腺苷环化酶），而茶碱和糖皮质激素抑制磷酸二酯酶，减少cAMP的分解。cAMP抑制生物活性物质释放，最终舒张支气管。

(1)吸入β₂受体激动剂的分类

起效时间	短效	长效
速效	沙丁胺醇、特布他林、班布特罗	福莫特罗
慢效		沙美特罗

(2)常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系

药物	低剂量(μg)	中剂量（μg）	高剂量（μg）
二丙酸倍氯米松	200-500	500-1000	>1000
布地奈德	200-400	400-800	> 800
丙酸氟替卡松	100-250	250-500	> 500

3．哮喘急性发作期的治疗治疗  目标是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。

分度	治疗
轻度	吸人短效β2受体激动剂，在第一小时每20分钟吸入1-2喷
中度	吸人β2受体激动剂或联合抗胆碱药和激素混悬液吸入。也可加联合静脉注射茶碱类
重度至危重度	持续雾化吸人短效β2受体激动剂，联合雾化吸人短效抗胆碱药、激素混悬液及静脉滴注氨茶碱类药物。加用口服LT拮抗剂；也可静脉滴注糖皮质激素

必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则；每3-6个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗。

4．哮喘长期治疗方案

第一级	第二级	第三级	第四级	第五级
哮喘教育、环境控制
按需使用短效β2受体激动剂	按需使用短效β2受体激动剂
控制性药物	选择1种	选择1种	在第级基础上选择1种或1种以上	在第4级基础上增加1种
	低剂量ICS	低剂量ICS加长效β2受体激动剂	中等剂量或高剂量ICS加长效β2受体激动剂	口服最小剂量糖皮质激素
	白三烯调节剂	中等剂量ICS或高剂量1CS	白三烯调节剂	抗1gE治疗
		低剂量ICS加白三烯调节剂	缓释茶碱
		低剂量ICS加缓释茶碱

注：低剂量ICS指每日吸入布地奈德(或等效其他lCS) 200-400μg;，中等剂伍为> 400-800μg．高剂量为> 800-1600μg。