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小儿支气管哮喘治疗指南

 幸福一家亲001 2018-05-24




支气管哮喘(简称哮喘)是多种细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。


这种慢性气道炎症导致气道反应性增高,当接触到各种危险因素(如暴露于尘螨、花粉等变应原,烟草烟雾、呼吸道病毒感染、剧烈情绪波动、化学刺激等)时,出现广泛多变的可逆性气流受限,反复发作性喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数病例可经治疗缓解或自行缓解。


病理


支气管哮喘的本质是下气道慢性变应性炎症,主要病理改变包括:支气管痉挛、管壁炎症性水肿、黏液栓形成、气道重塑。


诊断

1.临床表现


(1)先兆期: 哮喘典型发作前1~2天往往有上呼吸道感染或接触过敏原病史,先兆症状主要有咳嗽、喷嚏、流涕和胸闷等。自先兆症状到哮喘典型发作,起病或急或缓,多在夜间或气候变化时发作。


(2)哮喘发作时症状:表现为反复发作性咳嗽、喘息、胸闷、气促,以夜间和清晨明显,出现呼气相延长性喘鸣;严重病例呈端坐呼吸、大汗淋漓、恐惧不安、发绀、面色青灰。


2.体征


胸部体征可见桶状胸,吸气时出现三凹征,叩诊肺部呈鼓音,听诊肺部呼吸音减弱,双肺可闻及哮鸣音。


3.辅助检查


(1)肺功能检查:主要用于5岁以上儿童。对于第一秒用力呼气量(FEV1)<正常预计值70% 的疑诊哮喘病例,可进行支气管舒张试验,以评估气流受限的可逆性变化;对于FEV1≥正常预计值70%的疑诊哮喘病例,可进行支气管激发试验,以评估气道反应性。呼气峰流速(PEF)日间变异率亦可用于帮助诊断哮喘和判断哮喘严重度,若PEF日间变异率>20%、使用支气管扩张剂后PEF增加超过20%,可以诊断哮喘。


(2)胸部X线检查:主要用于排除肺部其他疾病,如结核、肺部感染、支气管异物、呼吸系统先天性疾病等。


(3)过敏原检查:方法有皮肤点刺试验和血清特异性IgE测定,有助于判断过敏原。


(4)其他检查:包括诱导痰试验、呼出气一氧化氮浓度测定、血气分析等。




4.诊断标准


(1)儿童哮喘的诊断标准


1)反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关,常在夜间和(或清晨)发作或加剧。


2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。


3)上述症状经抗哮喘治疗有效或自行缓解。


4)除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。


5)临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下1项:


A.支气管激发试验或运动激发试验阳性。


B.证实存在可逆性气流受限:①支气管舒张试验:吸入β2-受体激动剂15分钟后FEV1≥12%;②抗哮喘治疗有效:使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1~2周后FEV1增加≥12%。


C.PEF每天变异率(连续监测1~2周)≥20%。 


符合第1)~4)条或第4)、5)条者,可以诊断为哮喘。


(2)咳嗽变异型哮喘的诊断标准


1)持续咳嗽>4周,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,以干咳为主。


2)临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效。


3)抗哮喘药物诊断性治疗有效。


4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。


5)支气管激发试验阳性和(或)PEF每天变异率(连续监测1~2周)≥20%。


6)个人或一级、二级亲属有特应性疾病史或变应原测试阳性。


以上1)~4)项为诊断的基本条件。



(3)哮喘预测指数(API):API主要用于判断3岁以内喘息婴幼儿发展为哮喘的危险性。在过去1年喘息≥4次,具有以下1项主要危险因素或2项次要危险因素,则为API阳性。


主要危险因素包括:①父母有哮喘病史;②经医师诊断为特应性皮炎;③有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括:①有食物变应原致敏的依据;②外周血嗜酸性粒细胞≥4%;③与感冒无关的喘息。如API阳性,建议进行哮喘规范治疗,哮喘的确诊有赖于定期复查的临床判断。


5.哮喘控制水平评估


哮喘的治疗目标是取得和维持哮喘的临床控制,对每一个哮喘病例均应该进行哮喘控制水平(表1)的评估,并依此确定哮喘的治疗方案。


哮喘急性发作是指出现呼吸短促、咳嗽、喘息、胸闷等症状中的某一症状或某些症状的进行性加重,严重发作可危及生命。


表1  哮喘控制水平

A.对当前临床控制情况的评估(4周以上)

临床参数

控制

(达到所有项)

部分控制

(达到任何1项)

未控制

日间症状

无(≤2次/周)

>2次/周

部分控制病例在任何1周出现3项或更多项临床参数

活动受限

任何

夜间症状/醒来

任何

需要缓解药物/急救吸入药

无(≤2次/周)

>2次/周

肺功能(PEF或FEV1)

正常

<80%预计值或个人最佳值

B.对未来风险的评估(哮喘发作、不稳定、肺功能急剧下降、副作用等风险)

预示未来不良事件发生的有关情况包括:临床控制不佳、过去一年中频繁哮喘发作、曾接受重症监护、FEV1值降低、暴露于吸烟环境、使用大剂量药物


注:1.对任何加重均应该迅速审核维持治疗方案以保证其治疗适当

2.根据定义,在任何一周出现一次加重即使得该周成为哮喘未控制周

3.如果不进行支气管舒张试验,5岁以下儿童肺功能检查结果是不可靠的



治疗


哮喘治疗的目标是取得和维持临床控制,治疗药物主要分为控制药物和缓解药物两大类。


1.控制药物


是抑制气道炎症的药物,需要长期使用,主要药物有:


①糖皮质激素(包括吸入型糖皮质激素和全身使用的糖皮质激素);


②抗白三烯类药物;


③长效β2-受体激动剂(吸入剂和缓释片剂);


④缓释茶碱;


⑤肥大细胞膜保护剂(色甘酸钠、尼多克罗米);


⑥抗IgE抗体。


其中,吸入型糖皮质激素(ICS)是哮喘长期控制的首选药物,也是目前最有效的控制药物。


2.缓解药物


主要用于迅速缓解哮喘急性症状,主要药物有:


①短效β2-受体激动剂(包括包括吸入型和全身使用的剂型);


②抗胆碱能药物;


③短效茶碱;


④全身性糖皮质激素;


⑤肾上腺素。


其中短效β2-受体激动剂是目前最有效、临床应用最广泛的支气管舒张剂。


3.哮喘急性发作期治疗


(1)吸入适量速效β2-受体激动剂为首选,开始第1小时内每20分钟吸入2~4喷;然后,轻度发作者每3~4小时吸入2~4喷,重度发作者每1~2小时吸入6~10喷。亦可采取压力雾化或氧气雾化方式吸入速效β2-受体激动剂。


(2)联合吸入速效β2-受体激动剂和抗胆碱能药物有助于进一步改善PEF和FEV1以及降低住院率。


(3)短效茶碱可用于缓解哮喘急性症状,如已吸入大量β2-受体激动剂,则不推荐再使用茶碱;长期使用茶碱者最好能监测茶碱血药浓度。


(4)对中度或严重发作的哮喘病例,可给予糖皮质激素短程(1~7天)口服,泼尼松每天0.5~1mg/kg。严重哮喘发作时,可静脉给予甲泼尼松龙,每天2~6mg/kg,分2~3次输注,或琥珀酸氢化可的松或氢化可的松,每次5~10mg/kg。雾化吸入布地奈德混悬液对急性哮喘发作亦有一定的帮助。


(5)对于存在低氧血症者给予氧疗,使氧饱和度达到95%。


4.特异性免疫治疗


为针对过敏原的特异性脱敏治疗,主要方法有皮下注射和舌下含服两种。



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