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【Ref: Linsler S, et al. World Neurosurg. 2017 Aug;104:601-611. doi: 10.1016/j.wneu.2017.05.023. Epub 2017 May 13. 】 处理前、中颅窝脑膜瘤具有一定难度，因为此处肿瘤与周围神经血管的毗邻关系密切，所以选择手术入路十分重要。传统上，颅底脑膜瘤采用开放型开颅手术。然而，开放型开颅手术需要抬起额叶，常打开额窦和处理视交叉池。由于肿瘤的主要供血动脉位于前颅底，所以在肿瘤切除过程中，出血不易控制。术中额叶损伤、静脉梗阻和感染导致患者死亡率和并发症发生率高达30%。近年来，随着内镜技术的发展，内镜下经鼻入路处理前颅底、鞍区和鞍旁病灶具有创伤小、额叶牵拉轻、矢状窦保护好、并发症少和肿瘤切除率高等优势，但也存在损伤嗅神经导致嗅觉丧失以及发生脑脊液漏和鼻部并发症等不足。与此同时，对颅底肿瘤的锁孔入路研究也从未停步，其手术预后与内镜下经鼻入路的效果类似。德国萨尔大学医学院神经外科的Stefan Linsler等比较分析内镜下经鼻入路和眶上锁孔入路切除鞍结节脑膜瘤的手术疗效。其结果发表于2017年8月的《World Neurosurg》上。
该研究收集2011年1月至2016年12月在作者所在医疗中心行手术治疗的脑膜瘤患者资料，纳入鞍结节脑膜瘤诊断明确，术前和术后影像学资料完整，病史包含术后随访、手术录像、肿瘤特征、并发症和预后等的22例患者。其中，男性5例、女性17例，平均年龄62.4±11.7岁；术后每6个月随访一次颅脑MRI。作者根据肿瘤大小、位置及与周围组织的侵袭关系选择不同的入路，其中眶上锁孔入路16例，内镜下经鼻手术6例。作眶上锁孔入路时，皮肤切口一般在眉弓中外1/2，从额外侧翼点入路，额骨骨窗大小2.5×1.5cm。经鼻的内镜采用外径为4.0mm的0度、30度和70度内镜。肿瘤完全切除是指肿瘤切除100%，切除率达90%以上为近全切除，肿瘤切除不足90%为次全切除。
结果显示，内镜下经鼻手术与眶上锁孔入路的肿瘤全切除率类似，分别为83%和87%；近全切率分别为17%和13%。术后视力恢复率分别为66%和60%。两种入路的平均手术时间分别为114±33分钟和141±50分钟，平均住院时间分别为8.8±2.2天和6.9±1.5天。眶上锁孔入路手术的患者，81%的肿瘤血供来自颈内或颈外动脉。眶上锁孔入路与内镜下经鼻手术切除的肿瘤平均体积分别为14.9±8.2cm3和2.1±0.8cm3，差异有统计学意义。两组患者术后均无死亡病例。总体上，术后6例患者出现并发症；其中垂体功能减退、左侧视力恶化、眼肌麻痹、脑脊液漏和手术腔出血各1例。
最后作者指出，两种手术入路均为处理鞍结节脑膜瘤的微创手段。理想的手术入路应该是针对不同患者进行个体化设计；根据肿瘤的解剖特征、颈动脉供血情况和手术者的经验综合考虑。作者建议，对于较大的鞍结节脑膜瘤并向外扩展或被血管包绕时，应该采用眶上锁孔入路切除。如果术前影像学检查显示，垂体与视神经之间的空间狭小，也应优先考虑选择眶上锁孔入路。相反，如果鞍结节脑膜瘤位于中线，颈内动脉将视交叉抬高时，应首选内镜下经鼻手术。这两种手术入路效果是否优于传统的开放型开颅手术还需要研究长期随访的资料和开展前瞻性双盲试验。 （宁夏医科大学总医院李信晓编译，复旦大学附属华山医院王知秋教授审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审） 相关链接
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