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上热下寒证及左寒右热证
病案1 上热下寒案 刘某，女，52岁，初诊： 患者主诉上半身躁热，下半身冰凉已半月。患者自感上半身烘热出汗，腰以下寒凉如冰，非常难受，伴面红，唇红干，头晕，躁烦，失眠，腰困痛，大便干结，小便频数，苔黄，脉寸关浮弦，尺沉细。 此为肝阳上亢，经络阻遏，阴阳不交，上热下寒；治以平肝心之阳，温两肾之水，兼活血通络，交通阴阳。 处方： 钩藤15克，夏枯草20克，草决明15克，葛根15克，牛膝15克，地龙15克，莪术20克，大黄10克（另包后下），淫羊藿15克，阳起石30克，苍术15克，石膏30克。水煎服，一剂，早晚服。 方解：肝阳上亢带动心阳上亢，则上焦烘热出汗；亢阳壅滞，经络阻塞，心火不能下温于肾，则肾水寒凉而下寒。故以钩藤，夏枯草，草决明，葛根，平潜肝阳并带动心阳下潜于肾；牛膝，地龙，莪术，大黄，活血通络，通降腑气；淫羊藿，阳起石，温补肾阳，温暖寒水；苍术，石膏，健脾清热，枢利上下之气。上药共奏清上温下，交通阴阳之功。 9月10日：服上药后上热下寒大减。现上半身烘热出汗止，面红，烦热，失眠均显减，腰以下已不感冰凉，一般活动腰不困痛，大便已软，小便已正常，苔薄黄，脉弦。药已中的，继以上方主之。二剂。 9月17日：服上药后，上半身已不热，下半身已不凉，腰困显减，但已不痛，苔薄黄，脉弦。仍以上方，变通用药，以巩固疗效。三剂。 按 此病例为阴阳不交，上热下寒之证，在治疗中除了清上温下外，通经活络，疏通上下交通的渠道，也很重要。 病案2 左寒右热 王某，女，60岁，初诊：1985年6月13日。 患者主诉左半身寒，右半身热已六月，加重一月。白天较轻，晚上重，左半身感寒冷痛，晚上得盖厚棉被，不敢透一点风，右半身发热，晚上不敢盖东西。此外，左半身肌肉关节痛，不敢触碰，一碰就得痛半个小时，阴天加重，伴面色青暗，记忆力减退，易嗜睡，苔薄黄腻，舌质暗红，脉沉细涩微弦。该患者曾到几个医院诊治，都诊断不清，治疗无效。 此为气虚弱，经络阻滞，治以益气补阳，活血通络。 处方：生黄芪30克，附片10克，桂枝12克，川芎10克，当归12克，鸡血藤30克，莪术12克，三棱12克，牛膝12克，地龙12克，苍术12克，车前子15克。开水煎，一日一剂，早晚服。 方解：该患者左寒右热，相比较左边寒著，右边热轻。由于左边阳虚阴盛，盛阴阻遏经络，导致右边阳气不能输布于左侧经络，以致右边阳气郁积而化热。故本方以生黄芪、附片大补阳气；桂枝、川芎，温经通络；当归、鸡血藤、莪术、三棱、牛膝，活血通络；地龙通络；佐以苍术辛温燥湿散寒；车前子利水除湿。上药合奏益气补阳，活血通络之效。 6月19日：以上方服十剂。现左半身已不寒不痛，右半身已不热，晚上盖的是毛巾被，左边侧睡受压也不痛不难受，面色已明亮，精神好，体力增加，已恢复正常。 按 半边出汗，半边不出汗少见，而半边寒半边热更少见。此病阳气虚弱为本，经络阻遏为关键，左寒右热为表现。通过补气活血，通经活络，使气血全身周流而愈。 病案3 上热下寒之下肢发冷案 李恩宽 李某，女，78岁。患者诉膝关节以下发冷一年余，伴口苦，口腔糜烂，咽部不适，喜热饮，饮后则感舒适，有慢性咽炎病史，二便调，舌淡苔薄，脉弦细。九制附片30克，干姜20克，炙甘草20克，肉桂20克，桂枝20克。7剂，水煎服。二诊时，患者诉膝关节以下出汗，量少，口苦等上部不适减轻，怕风，手指清晨发麻，舌淡苔薄，脉细。知是药已中的，阳药运行，阴霾为开，故见微汗出，予九制附片40克，干姜30克，炙甘草20克，肉桂30克，桂枝30克，伸筋草20克，桑枝30克，桃仁10克，红花10克，怀牛膝20克，云苓50克，益母草50克。三诊时诸症已大为缓解，以前方加减进退而愈。 按：患者年近八旬，肾元虚损，真阳无以温煦，阴寒凝聚，寒水下行，则膝关节以下发冷。患者虽见口苦，口腔糜烂，咽部不适，似是阳证，然则患者喜热饮则舒，岂有阳证而欲热饮乎？明是阴寒内盛，逼阳上浮，故见口苦而脚冷。舌脉之象亦说明其阳虚不足之象。故辨证属虚阳上浮，上热下寒证。治宜温先天之阳，逐少阴之寒，使阳回阴散，方用四逆汤温补肾阳，佐以肉桂、桂枝引火归元。二诊时，患者膝关节以下微汗出，此系阴得阳运，阴寒扩散之象，故乘胜追击，加大药量；久病入络，阳虚无力推动血行，加桃仁、红花活血通络；晨起指麻，实乃阳虚无以温煦所致，以伸筋草、桑枝、桂枝疏通经络，引药至病所，实有“以枝愈肢”之意。阴寒久居，水湿不利，正所谓湿盛则阳微，故以云苓、益母草、牛膝利水除湿，助阳回阴散。 对于虚火上炎之证，郑钦安有一经典论述：“一阳本先天乾金所化，故有龙之名……此际之龙，乃初生之龙（龙指坎中一阳也），以水为家，以水为性，遂安其在下之位也，若虚火上炎等症，明系水盛（水即阴也），水盛一分，龙亦盛一分，水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水而游，非龙之不潜而反其常。即此可悟用药之必扶阳抑阴也。”故李恩宽老师以大剂量辛温之品温阳消阴，并强调若辨证认准为阴盛阳虚，则直宜温补阳气，若为口苦、口腔糜烂等似阳证所惑，径用清热滋阴之品，则犯虚虚实实之戒，后学之辈不可不思也。呜呼，诚如郑钦安所云：医道之难，非在难于识症，而难在明辨阴阳。 经方临证苑微信公共号：jflz0509 杨兆林老师微信号：yzl721122 |
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