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脑梗死,以前称脑血栓后遗症,俗称半身不遂。古代称之为“偏废不仁”。是脑动脉毛细血管在粥样硬化之后,血管内膜产生病变,管腔变窄变细,而且毛糙不滑利。在休息和睡眠时,血压相对偏低,血流相对缓慢,在血液黏稠度、凝固度等因素的参与下,血液凝聚成块,在变窄变细的毛细血管处形成栓塞,阻碍血流,造成脑组织局部缺血、缺氧而引起的侧肢肢体运动功能障碍。以半身不遂、语蹇流涎、记忆力衰退为主症。考数千年中华医学史,中医学并无“脑梗死”“脑血栓”等病名的记载。以症测病,由于其症状酷似中医学的“偏枯”“中风”“音痱”“风痱”等症状,故近代中医多将其归属于“偏枯”“中风”“音痱”“风痱”进行讨论。 脑梗死的病因病机,总因正虚邪盛,痰瘀作祟,或正气不足,贼风内动。其辨证论治首当分辨清是“正虚”偏重还是“邪实”偏重,是“瘀血”为主还是“顽痰”为主,还是“贼风内动”。大抵半身不遂,言语低怯,气短乏力,情绪低落者为正虚偏重;半身不遂,声高气粗,躁动不安,情绪亢奋者为邪实偏重。舌质紫暗或暗淡,脉象涩或弦涩者为血瘀;呼吸不畅,痰声辘辘,脉显滑象者为痰盛;二者征象都不太明显者为贼风内动。 根据本病的症状特点,古代医家有“风中经络,风中脏腑”之分辨。汉代医圣张仲景在中医四大经典之一的《伤寒杂病论》中说:“邪中于络,肌肤不仁。邪中于经,萎废不用。邪中于脏,舌即难言,口吐涎。” 该病的治疗大法,应遵循“急则治标,缓则治本”的原则。该病初起,病情复杂而凶险,甚至可能有生命之虞。同时早期治疗是否得当,对后期的康复至关重要。因此,疾病早期宜根据疾病的临床证候,分清主次,分别采用以逐瘀、豁痰、息风为主,兼以扶正的治疗法则。同时必须配合西医的扩容、改善微循环、抗凝、抗纤、补充能量等疗法。病情稳定后,应以扶正为主,兼以祛邪。根据疾病的临床表现,分别采用益气化瘀、益气豁痰、培元逐瘀、培元化痰、培元固本等方法调治。恢复期除采用上述疗法外,还应配合针灸治疗。 气虚血瘀者多见半身不遂,患肢麻木,浑身乏力,口眼歪斜、语声怯弱或蹇涩,精神委靡,不善言谈,或兼见食欲不振、呕恶便溏等症,舌质淡白、暗淡或紫暗,脉细略弦或涩。辨证要点为半身不遂、患肢麻木、浑身乏力、精神不振。治宜益气活血。以补阳还五汤加水蛭、丹参、葛根、羌活等治疗。 痰阻清窍者多见突然昏倒,不省人事,痰声辘辘,醒后失语或语言蹇涩不清,头晕昏蒙,记忆力丧失或减退,或命名性失语,或见半身不遂,口眼歪斜,舌质淡胖或偏红而胖,苔白腻或黄腻,脉滑、弦滑或滑数。辨证要点为半身不遂、头晕昏蒙、记忆力减退、苔腻脉滑。治宜豁痰开窍。以安宫牛黄丸加石菖蒲、南星、冰片、水蛭或石菖蒲煎汤送服安宫牛黄丸。 正虚风邪直中经络者多见突然不省人事,筋脉拘急,苏醒后半身不遂,口眼歪斜,言语困难,舌脉正常或脉细弱而缓。辨证要点为突然不省人事、筋脉拘急、半身不遂、脉弱而缓。治宜扶正息风。以小续命汤加水蛭、地龙、黄芪、羌活、葛根等治疗。 肾虚风中者多见突然失语,或突然口噤舌蹇,言语困难,或半身不遂,口眼歪斜,喉中痰鸣,腰酸肢冷,舌质正常或淡,脉沉细无力或两尺空虚。辨证要点为突然口噤舌蹇、言语困难、半身不遂、腰酸肢冷。治宜补肾息风。以地黄引子加川芎、水蛭、地龙、射干、羌活、葛根等治之。 元气不足者多见突然昏仆,不省人事,半身不遂或四肢瘫痪,发病年龄较轻,言语功能丧失或语言蹇涩不清,口舌歪斜,吞咽困难,言语低怯,表情淡漠,舌淡苔白,脉沉细无力。辨证要点为发病年龄较轻、四肢瘫痪、表情淡漠。治宜培元固本。以合车大造丸加川芎、地龙、水蛭、黄芪、桑椹、羌活等调治。 各型辨治歌诀如下: 脑血管病很难缠,气虚血瘀最常见,半身不遂浑身乏,患肢麻木最关键。治宜补阳还五汤,水蛭丹参羌(活)葛(根)参。 痰阻清窍头昏蒙,痰声辘辘在喉中,记忆衰退语蹇涩,苔腻脉滑要害穷,治宜安宫牛黄丸,菖蒲南星皆可参。 正虚邪盛风中经,筋脉拘急事不省,醒后偏瘫语不利,脉弱而缓是真情。小续命汤是主药,(水)蛭(地)龙(黄)芪羌(活)葛(根)川芎。 肾虚风中多失语,口噤舌喑偏瘫地,腰酸肢冷显真相,脉象沉细是真谛。地黄饮子并川芎,(水)蛭(地)龙羌(活)葛(根)射干宜。 元气不足最少见,昏不识人四肢瘫,发病年龄比较轻,表情淡漠宜培元。合车大造前边走,(水)蛭(地)龙(黄)芪(桑)椹川芎伴。 记得有一位贤哲曾经说过:“半身无气即是半身不遂(《求人不如求己》)”。可见补气是整个治疗过程中关键之中的关键,贯穿于脑血管病的整个治疗过程之中。以上五个证型之中,气虚血瘀最为常见,占脑梗死病的百分之八十以上,其他四型均较少见,元气不足者最为罕见,仅见于少数脑干梗死的患者之中。事实上,这几个证型在临床很难截然区分。往往是气虚者同时显现元气不足,元气不足者更兼气血虚弱;瘀血之象中多伴有痰凝之候,痰凝之候中又多兼见贼风之貌,多种征象相互纠结,相互掺杂,剪不断,理还乱。但是,不管它的临床症状千变万化,多么错综复杂,总不能脱离“本虚标实”这一基本病机。作为一名临床医生,不用去刻意追求其究竟确为哪一种类型,只要能记住“本虚标实”是该病的基本病机就可以了。 “本虚”为正气虚;“标实”为邪气实。 所以我在临床习用“消栓振废汤”,根据其临床表现随症加减,治疗各种证型的脑梗死,疗效也比较满意。川芎上行头目,搜风活络,现代药理研究已证实该药有扩张脑动脉血管和改善微循环的作用;水蛭活血化瘀,对脑动脉有直接的扩张作用;葛根、羌活息风,现代药理研究已证实二者对脑动脉血管有明显的扩张作用;地龙有截断后再生出头而重生的特性,近年有贤哲“比类取象”,有用口服蚓激酶(主要成分是地龙提取物)取代脑干细胞移植疗法的做法。这五种药都是治疗脑梗死不可或缺的药物,所以在各种证型中皆应配伍应用。心脑血管病是基层医生最常见最顽固的疑难病证,治疗起来非常棘手,笔者体会:黄芪在该证中的治疗作用至关重要;桂枝温通经脉的作用在治疗时不容忽视;川芎、三棱、莪术等孟浪之品在治疗该病的方剂中不显霸道;水蛭、地龙、乌梢蛇、白花蛇等血肉有情之品对该证疗效较好;守宫、全虫等血肉之躯对肢体功能的恢复有利;紫河车对正气的恢复大有帮助。在临床治疗时都要充分考虑。 附方: (1)补阳还五汤:黄芪、赤芍、川芎、当归尾、地龙。 (2)安宫牛黄丸:雄黄、犀角、珍珠、冰片、麝香、牛黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、朱砂。 (3)小续命汤:桂枝、附子、川芎麻黄、人参、杏仁、防风、黄芩、防己、甘草。 (4)地黄饮子:熟地黄、山茱萸、金石斛、石菖蒲、麦门冬、五味子、肉苁蓉、巴戟天、远志、附子、肉桂、薄荷、生姜、大枣。 (5)河车大造丸:紫河车、牛膝、肉苁蓉、天门冬、黄柏、五味子、锁阳、当归、熟地、生地、枸杞子、杜仲。 (6)消栓振废汤:黄芪、川芎、桂枝、羌活、葛根、当归、三棱(炒)、莪术(炒)、地龙、白芍、甘草。杨承岐 |
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