多参数MRI鉴别鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤恶变的价值

本文原载于《中华放射学杂志》2017年第7期

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是鼻部最常见的良性上皮性肿瘤，占鼻部所有肿瘤的0.5%~7%^[1]，其恶变率高达10%左右^[2,3]。二者预后和治疗方式不同^[4]。因此，鉴别内翻乳头状瘤及其恶变具有重要的临床意义。然而，二者临床表现没有显著差异，CT和常规MRI对二者的鉴别价值也非常有限^[5]。鉴于此，笔者根据本院病例探讨多参数MRI鉴别诊断内翻性乳头状瘤及其恶变的价值，以帮助提高诊断效率。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2010年1月至2016年1月行MRI检查的病例，入组标准:（1）均行多参数MRI扫描，包括动态对比增强MRI（dynamic contrast-enhanced MRI,DCE-MRI）和扩散加权成像MRI（diffusion weighted MRI, DW-MRI）；（2）经组织学证实为内翻性乳头状瘤或内翻性乳头状瘤恶变；（3）DW-MRI图像无明显伪影，满足诊断需要；（4）肿块直径>1 cm。符合入组标准的共77例，其中内翻性乳头状瘤65例、内翻性乳头状瘤恶变12例（均为局部恶变，其中7例为鳞癌、5例为不典型增生）。65例内翻性乳头状瘤中，男51例,女14例；年龄29.0~74.0岁，平均（51.2±1.5）岁。12例内翻性乳头状瘤恶变中，男10例，女2例；年龄29.0~72.0岁，平均（53.6±3.2）岁。内翻性乳头状瘤与内翻性乳头状瘤恶变发病年龄、性别差异均无统计学意义（P值均>0.05）。

二、MRI检查方法

采用GE Signa HDxt 3.0 T MRI扫描仪和8通道相控阵头线圈。76例患者均依次行MRI平扫、DW-MRI、DCE-MRI及常规增强MRI扫描，另外1例内翻恶变患者仅行MRI平扫、DCE-MRI及常规增强MRI扫描。

MRI扫描参数：T₁WI：TR 400.0~500.0 ms，TE 10.0 ms，矩阵320×256；T₂WI：TR 3 500.0~4 000.0 ms，TE 90.0 ms，矩阵512×256。激励次数（NEX）均为2次，FOV 18 cm×18 cm，层厚4.0~5.0 mm，层间距0.5 mm。MRI增强对比剂使用Gd-TDPA（德国拜耳先灵医药生产）0.1 mmol/kg，注射流率2 ml/s。

DW-MRI扫描参数：采用横断面周期性旋转重叠平行采集和增强后处理重组（Duo propeller）加脂肪抑制DW-MRI技术^[6]，TR 4 000.0 ms，TE 75.0 ms，层数16，层厚4.0 mm，层间距0.5 mm，矩阵128×128，FOV 18 cm×18 cm，b值采用0、700 s/mm²，总采集时间为2 min 16 s。

DCE-MRI扫描参数：采用三维快速扰相梯度回波（3D fast spoiled gradient echo，FSPGR）序列，TR 4.2 ms，TE 1.8 ms，NEX 1次，矩阵256×160，层厚3.2 mm，层间距0，FOV 18 cm×18 cm。共采集37个时相，每一个时相扫描时间为9 s，间歇时间为0~2 s，扫描时间约344 s。

三、图像分析及后处理

常规MRI评估指标包括肿瘤侧别、边界、形态、T₁和T₂信号强度及均匀度、边缘、脑回征、眼眶受累、坏死。脑回征指肿瘤内部结构由平行排列、高和低信号相间的卷曲条状影构成^[7]（图1）。眼眶受累定义为眼眶骨壁破坏及（或）病变延伸至眶内。将DCE-MRI及DW-MRI原始图像传至GE AW4.4工作站进行图像后处理，利用Function tool软件测量ADC值及DCE-MRI参数。DW-MRI的ROI选取：以平扫及增强图像为参考，在b=0图像上选择肿瘤最大层面，避开肿瘤内部液化坏死和囊变区域，沿肿瘤实性区域手动绘制，系统自动计算平均ADC值。DCE-MRI的ROI选取方法同DW-MRI，选取ROI后，系统自动生成动态增强曲线即时间信号强度曲线（time-intensity curve，TIC），通过TIC计算如下参数：达峰时间（Tpeak）、最大强化指数（CImax），CImax=（增强后最大信号强度－增强前信号强度）/增强前信号强度。依据TIC形态将其分为3种类型：Ⅰ型，即持续上升型（Tpeak>120 s）；Ⅱ型，即平台型（Tpeak≤120 s，下降值小于15%）；Ⅲ型，流出型（Tpeak≤120 s，下降值>15%）。

四、病理检查方法

常规病理切片，肿瘤组织标本经10%中性甲醛固定，常规脱水、浸蜡、包埋、切片，进行苏木素-伊红（HE）染色，试剂为Zymed公司产品，购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

五、统计学方法

所有数据应用SPSS17.0（SPSS，Chicago，Illinois，USA）统计软件进行处理。符合正态分布的数据采用±s表达，不符合正态分布的数据采用中位数（上、下四分位数）表达。内翻性乳头状瘤与内翻性乳头状瘤恶变的ADC值、DCE-MRI参数比较采用独立样本t检验（正态分布）或秩和检验（非正态分布）。由于内翻性恶变的例数相对较少，常规MRI参数的两两比较采用Fisher精确检验。

结果

一、常规MRI结果

65例内翻性乳头状瘤中，位于鼻腔及筛窦区40例，鼻腔及上颌窦区22例，鼻腔、筛窦及额窦区3例；12例内翻性乳头状瘤恶变，位于鼻腔及筛窦区3例，鼻腔及上颌窦区8例，筛窦及蝶窦区1例。常规MRI征象结果见表1。脑回征、眼眶受累及坏死在内翻性乳头状瘤（图1，图2，图3，图4）和内翻性乳头状瘤恶变之间（图5，图6，图7，图8，图9）的差异均有统计学意义（表1）。

二、DCE-及DW-MRI结果

内翻性乳头状瘤的CImax低于内翻性乳头状瘤恶变病灶，Tpeak值、ADC值高于内翻性乳头状瘤恶变病灶（图10），TIC类型中Ⅰ型、Ⅱ型比例较高，两者差异有统计学意义（表2）。

三、病理检查结果

病理结果（图9）显示肿瘤细胞呈内翻乳头状生长，部分乳头粗大、融合成片，细胞排列极向紊乱、异型性明显。

讨论

一、内翻性乳头状瘤恶变概况

内翻性乳头状瘤恶变包括异型性、非典型增生以及癌变，癌变中鳞状细胞癌最常见，其次是腺癌，罕见小细胞癌^[8]。本研究12例内翻性乳头状瘤恶变，7例为鳞癌、5例为非典型增生。

二、内翻性乳头状瘤及其恶变常规MRI特征

在MRI T₂图像以及增强后的T₁图像上显示的'脑回征'是内翻性乳头状瘤的特征性改变^[7,8]，此特征是指平行排列的高低信号相间的卷曲条状影，是由上皮细胞（等低信号）与间质成分（高信号）相间分布形成。有报道'脑回征'诊断内翻性乳头状瘤的敏感度、特异度分别为80%~100%、70%~95%^[8],本组病例脑回征的出现率为95.4%（62/65）。有关内翻性乳头状瘤恶变的MR征象报道相对较少。本研究显示'脑回征'在内翻性乳头状瘤恶变中的出现率低于内翻性乳头状瘤，12例内翻性乳头状瘤恶变中脑回征的出现率为75%（9/12），虽然该发生率仍算较高，但已明显低于内翻性乳头状瘤（发生率95%），提示脑回征的缺失可以作为诊断内翻性乳头状瘤恶变的一个线索。有文献报道'脑回征'的中断可以提示内翻性乳头状瘤恶变^[8]，作者曾试图对'脑回征'中断进行分析，发现粗而明显的'脑回征'可以判定是否中断，但是大部分'脑回征'较细小、走行错杂，很难判断是否中断，征象判定的可重复性较差，因此研究设计并没有将此征象纳入。眼眶受累是内翻性乳头状瘤恶变区别于内翻性乳头状瘤的另一征象。大部分内翻性乳头状瘤起源于鼻腔外侧壁，并沿鼻腔黏膜塑型性蔓延，很少侵犯鼻腔鼻窦外的结构。相反，鼻腔筛窦区的内翻性乳头状瘤恶变易通过极薄的筛骨纸板向眼眶侵犯，而上颌窦区的内翻性乳头状瘤恶变可通过眶下壁、眶下管向眼眶侵犯。因此，当内翻性乳头状瘤出现眼眶侵犯时，应高度警惕合并恶变的可能性。与其他类型的恶性肿瘤类似，内翻性乳头状瘤恶变内部容易出现坏死，本研究中内翻性乳头状瘤恶变坏死出现率为42%（5/12）。综上所述，病变内部出现坏死、'脑回征'缺失、眼眶受累均可以提示内翻性乳头状瘤的恶变，有较高的特异度，但是敏感性不高。由于内翻性恶变的病例数较少，我们没有通过logistic回归进行准确率分析。本研究结果显示内翻性乳头状瘤与内翻性乳头状瘤恶变的常规MRI信号特点无差异，均表现为等低T₁信号、等高T₂信号，增强后不匀强化。

三、内翻性乳头状及其恶变多参数MRI特征

研究显示多参数MRI在鼻腔鼻窦肿瘤的诊断及鉴别诊断中具有重要价值^[9]，但笔者检索了PubMed、CNKI、万方及维普数据库，发现关于内翻性乳头状瘤多参数MRI的研究报道很少。我们之前的研究显示Tpeak值、曲线类型可作为鉴别内翻性乳头状瘤与鼻部恶性肿瘤的征象^[10]。与上述结果一致，本研究也显示动态增强MRI有助于鉴别内翻性乳头状瘤及其恶变。内翻性乳头状瘤恶变的动态增强MRI特征与恶性肿瘤类似，TIC曲线以流出型为主，Tpeak值较小，CI值增大。内翻性乳头状恶变后DCE-MRI参数的变化可能是由于恶变产生了较多的新生血管，而血管内皮细胞不成熟、基底膜不完整，有较大的内皮细胞裂隙及小孔，导致对比剂能快速进入肿瘤组织后又快速流出。有报道，在鼻部良恶性肿瘤的鉴别中，ADC值的价值高于DCE-MRI参数^[11]。本研究也显示内翻性乳头状瘤恶变的ADC值低于内翻性乳头状瘤，可作为两者鉴别的依据。内翻性乳头状瘤恶变的ADC值较低考虑是由于其肿瘤细胞密集、间质成分减少、自由水分子的扩散运动受限更明显所致。由于鼻腔鼻窦肿瘤毗邻颅底骨质及气体，常规平面回波扩散加权成像（EPI-DWI）伪影及变形严重，影响病变的观察及ADC值的测量，从而影响病变诊断的准确率，所以本研究采用了周期性旋转重叠平行线采集和增强后处理重建（Propeller）技术，大大减少了图像的变形及伪影，明显提高了图像质量。

四、本研究局限性

首先，内翻性乳头状瘤恶变的样本量相对较小，没有进行诊断准确率的研究；其次，DCE-MRI的研究局限于半定量分析；最后，没有与病理结果进行点对点的对照分析。

利益冲突

利益冲突　本研究过程和结果均未受到相关设备、材料和药物企业的影响

参考文献（略）

（收稿日期：2016-12-25）

（本文编辑：高宏）