|
55岁男性，既往体健，近2月出现发热、抗菌素无效；近4周出现脓疱疹、多关节痛。入院时，体温38.1℃，手掌、足底脓疱疹，双肩、双膝、右腕关节痛。实验室检查提示白细胞增多（15700/ul）、CRP升高（91mg/L），余无特殊。胸部CT示纵膈、肺门淋巴结轻度增大，未见感染征象。血培养、T-spot阴性。骨扫描提示双侧胸锁关节、骶髂关节、肩、腕、膝和踝关节骨炎表现。椎体MRI提示T5-7脊柱炎。 诊断考虑什么？  考虑上述表现符合SAPHO综合征，遂予泼尼松龙10mgQD和TNF抑制剂（阿达木单抗40mg/2周），患者一般情况、皮肤及关节症状迅速好转。但1周后患者症状再发，且出现左颈部淋巴结大。开始应用泼尼松龙和TNF抑制剂2月后，患者重新入院。 为何病情反复？下一步检查？ 胸部CT提示轻度支气管壁增厚，左颈、纵膈和肺门淋巴结肿大。左侧颈部淋巴结活检和骨髓活检提示肉芽肿组织。淋巴结组织、痰和血培养提示胞内分支杆菌，故最终诊断播散性非结核分支杆菌病（dNTM），予克拉霉素、乙胺丁醇和利福平治疗。患者HIV阴性，治疗前后中和性抗IFN-γ抗体阳性。  讨论  首先，dNTM可模拟SAPHO综合征。有关dNTM（不合并HIV感染）的一项患者数最大的研究纳入了129例患者，最常累及淋巴结（89%），其次是皮肤/软组织（26%）、肺（19%）和骨/关节（18%）。此外，60%患者有多种反应性皮肤表现包括Sweet’s综合征、脓疱型银屑病和结节红斑；皮肤组织病原学培养均为阴性。另一项研究表明，dNTM中最常累及的关节是骶髂（56%）、肩（44%）、胸锁（22%）、髋（22%）和膝（11%）关节；最常累及的骨骼为脊柱（63%），其次为胸廓（48%）、长骨（44%）和骨盆（41%）。而在SAPHO中，常累及骶髂（45%）、胸锁（66%）、周围关节（34%）和脊柱（79%）；掌跖脓疱疹是SAPHO最典型的皮肤表现（92%）。正是由于两种疾病之间存在如此多相似之处，诊断SAPHO时应注意鉴别dNTM可能。
其次，dNTM可见于既非HIV感染亦非免疫抑制剂治疗的患者。尽管HIV感染是dNTM的首要原因，但自从Hoflich等首次在一位非HIV的dNTM患者血清中发现中和性抗IFN-γ自身抗体后，东亚地区非HIV感染的dNTM报道也日渐增多。在泰国和台湾，多数（81-98%）非HIV的dNTM病例均为抗IFN-γ抗体阳性。东亚人群中常见的HLA II类等位基因DRB1*16:02和DQB1*05:02与抗IFN-γ抗体强相关，可解释上述人种易患倾向。由于未见儿童的病例报道，推测中和性抗IFN-γ抗体可能多于青春期之后产生。因此，正如本例患者、一位免疫功能正常的成年人，可能由于存在中和性自身抗体而导致IFN-γ信号受损，导致他易于出现机会性感染如dNTM。 总结经验教训 本例患者多数临床表现和检查与SAPHO相符，除了纵膈淋巴结肿大。如果在首次住院时就能考虑到dNTM，可行血液/痰液分支杆菌培养和/或支气管镜检查，有助于及时正确诊断和治疗。 参考文献：Rheumatology 2017;56:12411243 |
|
|
