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古人学问无遗力，少壮工夫老始成。 纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。 ——陆游 简要病史：男，67岁。咯血1月。病人1月前无明显诱因出现咯血，量约5ml/次，晨起明显。 胸部CT（2016-01-12）：左肺上叶结节影，大小1.68cm×1.87cm，周围见明显磨玻璃影，平扫、动脉期、静脉期CT值分别为38.8、27.3、36.6HU，纵隔、腋窝多发肿大小淋巴结（图1-4）。 胸部CT（2016-03-30）：左肺上叶病灶明显增大，大小约3.4cm×3.5cm，边缘较光整，可见明显分叶（图5-8）。 诊断：肺大细胞癌 诊断依据：老年男性，左肺上叶结节影，周围可见明显磨玻璃影，面积较大，结合有咯血病史，考虑为病变周围出血。 病变边缘光滑，周围无卫星灶和树芽征，不支持结核诊断；增强扫描强化不明显，无钙化和脂肪密度，不支持错构瘤诊断；虽有贴边血管征（红箭），但患者年龄较大，且为男性，增强扫描强化不明显，不支持硬化性肺细胞瘤诊断；短时间内病变增大明显，出现明显分叶（绿箭），首先考虑肺癌可能。 病变无明显血管集束征、胸膜凹陷征，倍增时间较短，不符合腺癌特点；病变内可见明显低密度区，考虑为坏死，但无明显空洞，不符合鳞癌特点；肉瘤坏死明显，少有空洞形成，需考虑该诊断，但该例可见纵隔、腋窝淋巴结肿大，不符合肉瘤特点；肉瘤样癌多有纵隔淋巴结肿大，但易形成空洞，不首先考虑该诊断；病变倍增时间较短，说明恶性程度较高，需考虑小细胞肺癌或肺大细胞癌可能。 小细胞肺癌多在早期既有纵隔淋巴结转移，且融合明显，典型者有冰冻纵隔，本例虽病变明显增大，但淋巴结变化不大，不考虑该诊断；肺大细胞癌多发生在老年男性，多位于肺外周，上叶为主，表面光滑，少见钙化和空洞，常伴液化坏死区，恶性程度高，增殖迅速，早期易出现淋巴和血行转移，以上特点与本例完全符合，故首先考虑该诊断。病人术后病理结合免疫组化符合大细胞癌。 分析：肺大细胞癌(large cell lung cancer，LCLC)被定义为一种未分化的非小细胞肺癌，其癌细胞较大，由含中等量到大量胞浆的多角细胞组成，在全部肺癌中仅占1%-5%。其在细胞学和组织结构及免疫表型等方面缺少小细胞癌、腺癌及鳞癌的特征，且必须是手术切除标本才能做出LCLC的诊断。免疫组织化学和黏液染色对诊断LCLC是必要的，肿瘤细胞表达CK，但不表达mucin。诊断LCLC的先决条件是肺腺癌免疫标志物（TTF-1、Napsin A）和鳞癌标志物(p40、p63、CK5/6)及黏液染色均为阴性，诊断时需与腺癌实体亚型(TTF-1、Napsin A、黏液染色阳性；p40、p63、CK5/6阴性)、非角化性鳞癌(TTF-1、Napsin A、黏液染色阴性；p40、p63、CK5/6阳性)和腺鳞癌（不同区域有腺癌和鳞癌，且每一种成分要＞10%）鉴别。 2004年WHO肺肿瘤组织学分类中，将LCLC分为5种亚型: 1）大细胞神经内分泌癌； 2）基底样癌； 3）淋巴上皮瘤样癌； 4）大细胞癌伴横纹肌样表型； 5）透明细胞癌。 2015版将2004版的LCLC的几个亚型做了较大幅度改变，首先将基底样大细胞癌归为鳞癌的一个亚型；将大细胞神经内分泌癌归入神经内分泌肿瘤；将淋巴上皮瘤样癌归入其他和未分类癌的范畴；取消透明细胞大细胞癌和横纹肌样大细胞癌亚型。 LCLC常见于60岁以上老人，绝大多数为男性病人，多有长期吸烟史，平均吸烟指数显著高于其他NSCLC中吸烟病人所占的比例。其临床表现不特异，主要以咳嗽、咳痰为首发症状，有时为痰中带血或咯血、胸痛或背痛、胸闷或呼吸困难、发热、杵状指等症状。 与其他常见的NSCLC相似，LCLC常表现为结节和肿块影，肿瘤直径显著大于肺腺癌，但与肺鳞癌相比无显著性差异。多位于肺外周，呈圆形、类圆形或轻度分叶的较大软组织肿块，病灶多见于肺上叶，边缘多较光滑，可有毛刺，少见钙化和空洞，无空泡征，增强后可见轻中度强化，常伴液化坏死区。LCLC易发生坏死与其分化程度低、生长迅速有密切关系，也可能与其周围肺组织肺气肿、间质增生及间质性炎症导致肿瘤供血血管变形、中心供血不足有关。部分病人可侵犯胸壁，可出现区域淋巴结和远处转移。LCLC恶性程度高，增殖迅速，早期易出现淋巴和血行转移，致死率较高。对 LCLC病人的治疗方向以外科手术切除为主，并辅助以化、放疗等综合治疗手段，以不断提高LCLC病患的治疗效果及预后效果。 （滦南县医院 高生江 燕力强 提供） |
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