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简单病史： 男，73岁。病人4月前因“左大腿皮肤破溃渗液半月”于烧伤科住院治疗。 查体：左大腿见陈旧创面1处，约7×6cm大小，创面污染，基底凹陷，可见苍白坏死组织，有黄色粘稠分泌物，痛觉欠敏感，周围皮肤红肿，皮温升高，皮下无波动感。于局麻下行3次扩创和清创缝合术，创面愈合良好后出院。本次因“左大腿局部红肿”5天再次入院（2016-02-15）。 病人9月前诊断为“天疱疮”，给予激素治疗，目前口服醋酸泼尼松7片/次，一天2次。最高空腹血糖7.2mmol/L，未使用任何药物控制。吸烟史50年，20支/天；饮酒史多年，平日不规律少量饮酒。 查体：T 37.8℃，左下肢见一5×10cm红肿区，其下方见一7×3cm脓疱，触之有波动感。2016-2-17日脓肿破溃，引出脓液60ml，行“清创、负压吸引术”。术后6天脓液引流仍然较多，2016-2-24日再次行“清创、负压吸引术”。 2016-02-25病人自述憋喘，背部疼痛，实验室检查：白蛋白:27.9g/L；葡萄糖:16.00mmol/L；C反应蛋白:373.13mg/L；血常规：白细胞：12.15×109/L，N%：92.10%。 胸部CT(2016-2-27):双肺多发病变，实变为主，可见空洞形成（图1-4）。 图1-4 诊断：奴卡菌性足菌肿并肺奴卡菌病 诊断依据： 老年男性，有天疱疮病史，长期服用激素，左大腿皮肤破溃，有脓性分泌物，病情顽固，多次外科对症治疗效果欠佳，需考虑真菌或放线菌所致足菌肿可能。 病人此次治疗过程中出现低蛋白血症，血糖偏高，肺内突发感染性病变，实变为主，内见空洞，首先考虑奴卡菌感染可能。病人痰涂片革兰染色未检出真菌，检出革兰阳性杆菌，疑似奴卡菌，腿部脓肿培养出巴西奴卡菌，明确诊断为奴卡菌性足菌肿，并播散至肺部。 应用复方新诺明口服和美罗培南1.0 q8h 静滴。1周后（2016.3.7）复查肺部CT显示肺内仍多发病灶，空洞明显，病变较前减轻（图5-6）。继续抗炎治疗2周后（2016.3.21）病变进一步吸收（图7-8）。 图5-6 图7-8 分析： 足菌肿为一种皮肤和皮下组织的慢性化脓性肉芽肿性疾病，常由外伤(特别是木刺扎伤)引起，好发于热带、潮湿和多雨的地区和季节，赤足的劳动人群最易感染。常见于足部，亦有发生于小腿、手、臀部、臂、颈、腹壁、膝、股、胸壁等处，通常为单侧，侵犯皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜，甚至骨骼。 外伤后病原菌通过土壤接种于皮肤，导致真皮和皮下组织的感染，皮下组织感染后周围组织肿胀，逐渐形成化脓性的窦道，流出含有特征性颗粒的脓液，随之出现深部组织的感染，甚至侵蚀骨骼。感染的过程可以短至数月，也可以长达数十年。 足菌肿特征性的表现是窦道溢液(包含有硬粒、硫磺样颗粒)和局部水肿。溢液、组织的细菌和真菌培养是诊断的最终标准。感染多呈慢性病程，但无论是在感染初期皮下反复破溃排脓时，还是在病原体侵蚀骨骼、病损严重时，患者都没有明显的自觉症状，这是足菌肿与其他感染性疾病的不同点。 足菌肿很少转移，个别病原菌(如奴卡菌)由于菌体小，可能通过血循环扩散至肺或其他部位。 足菌肿包括由丝状需氧菌和厌氧菌引起的放线菌性足菌肿和由真菌引起的真菌性足菌肿，也有少数由细菌（特别是葡萄球菌）导致的假性足菌肿。放线菌性足菌肿感染以奴卡菌为多，又以巴西奴卡菌最为常见，本例符合。 奴卡菌病足部形成菌肿时手术切除联合抗生素治疗是治疗本病的有效办法。菌肿往往形成肉芽肿及纤维壁，影响药物疗效。手术应彻底切除脓肿组织和瘘管，手术或引流不彻底往往是造成术后复发的根源，治疗无效者多源自隐藏的脓肿引流不畅，本例病情反复迁延可能与此有关。 没有什么使我停留 |
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