【每日晨读】 肺炎克雷伯菌感染

每日晨读

病例简介

精彩发言

周宇元-九江学院附属医院影像科:

奴卡，NTM，放线菌

摘星空竹子:

支气管扩张、树芽伴肉芽肿性炎，考虑诺卡，鉴别曲霉。

洪乔艾:

一元，考虑NTM>MTB；二元，NTM/MTB合并腺癌。

丽:

双肺多发支气管扩张伴片状高密度影，左肺下叶见实变密度影，内可见气液平面，右侧胸腔积液，考虑感染性病变，铜绿、鉴别NTM，奴卡

冰柠雨露:

左肺广泛支气管扩张、管壁增厚，左肺下叶空洞并见液气平面，左肺门缩小，似见一血管由降主动脉前走行入左肺下叶，右肺动脉增粗，右中叶不张，内可见支气管扩张，考虑先天肺发育畸形:左下叶肺隔离症并感染，感染类型考虑曲霉菌合并铜绿假单胞菌

宇宙:

两肺支气管扩张，肺气肿，左肺下叶实变，边缘模糊，其内液化、坏死，空洞伴液平，考虑铜绿，鉴别奴卡

放射线:

两肺支气管扩张、壁增厚，左肺下叶实变，内见空洞及液平，边缘模糊，慢支肺气肿，考虑曲霉+铜绿，鉴别奴卡

姜文强:

老年男性，亚急性起病，无发热。上肺多发支气管扩张，有肺大泡背景，左肺下叶片状影，坏死边界清，有多大囊变影。白细胞略高。pct稍高，crp明显升高。考虑ntm?曲霉？鉴别努卡(肉芽肿性炎)

空格:

男，70 ，病史5年，有肺动脉高压表现，气促不一定曲霉参与，干性支扩，铜绿可以出局？左下肺边缘清晰坏死，气液平、小气泡漂浮，符合放线菌科感染？努卡也属于放线菌科，具有相同表现？  cea 9.9  右中叶集束样支扩，不完全排除粘膜相关淋巴瘤、腺癌。

若晗:

慢阻肺的基础上，两肺感染性病变，上肺支气管壁增厚，左下肺空洞性病变，考虑感染性，倾向于铜绿，鉴别曲霉

wj:

一元感染考虑感染，奴卡，放线，铜绿(外湿不明显)。

二元，cea太高，合并肿瘤不排除

刘波:

老年男性，咳嗽咳痰气促5年并加重15天，白细胞、C反应、PCT增高，CEA稍增高；双肺可见多发支气管扩张影，双肺见多发斑片状/结节状密度增高影，左肺下叶见团块影，病灶内见多发坏死及气泡影，坏死分界清，常见与防线、奴卡；实变病灶内血管显示，未见明显浸润征象；双侧胸腔少量积液；考虑感染性病变，奴卡可能大，铜绿一般渗出较明显，暂不考虑；CEA增高，不除外腺癌

衡妈🇨🇳:

老年男性，长期咳嗽咳痰伴喘息，加重入院。CRP增高，pCT稍高？肺气肿，支扩背景，左下肺大片实变影，内可见空洞伴液平影，增强后空洞内偏侧可见低强化坏死区。左下肺考虑感染性病变，放线菌？努卡菌？鉴别结核。需警惕二元论，感染合并肿瘤。

放开那盆小龙虾:

慢阻肺基础，慢性感染，支气管肺炎，左下肺实变伴空洞液平，考虑放线菌可能

谢加平:

两肺慢性支气管并肺气肿，支气管扩张史，右肺中叶实变及体积缩小，周边惨出不明显，左肺下计实变，胸膜下坏死及气液平面影，坏死内壁光滑，周边环形强化，炎性特点之一，血常规呈炎性反应表现，右肺中叶支气管曲张型扩张，外湿不明显，另左肺下叶支气管扩张及周边渗出粘连成片，团片液化性坏死，诺卡菌，鉴别铜绿！

binby:

老年慢支肺气肿肺动脉高压支扩基础，坏死空洞胸腔积液及血常规改变，细菌性感染较其它病原体可能大，亚急性病程，下肺病灶，实变基础上的多个空洞/空腔，部分较大，形态不规则，不像原来肺基础的肺大泡腔或者支扩腔，部分位于胸膜下，边缘部分有膨隆感？亚急性基础上的大空腔说明破坏力还是比较强，周围肺觉得不是肉芽肿，看肺血管的强化更像炎性细胞填充实变或者不张。似有悬浮气泡。其它肺播散病灶不明显。努卡破坏力和时间好像对不上？不知道有没有吞咽功能障碍，炎性指标总体处于轻度高。总体倾向于放线＞铜绿＞肺克＞奴卡

良孑:

两肺支气管扩张、壁增厚，以右中叶及左上叶舌段为著，左肺下叶实变，内见多发空洞及液平，边缘模糊，双侧胸水，慢性病史，以化脓性感染空洞十支扩为著，首先考虑奴卡菌，其次奴卡十NTM或铜绿

大雄:

慢性病程，急性发作

整体符合感染性病变，空洞液平提示化脓性炎

支扩背景，可能的病原有诺卡，铜绿，NTM

解开谜团

病例小结

影像与临床：

1.老年男性患者，“咳嗽、咳痰、气促5年，加重10天”入院。

2.实验室白细胞，C反应、PCT增高、CEA轻度增高

3.影像符合COPD，双肺支气管扩张。沿支气管分布多发片状影，边界不清，左下肺见明显液化坏死区，多房多液平，未见钙化。

4.左肺下叶病灶轻度不均匀强化。未显示体循环异常供血。

5.右侧胸腔积液。肺门及纵隔未见增大淋巴结。

综合分析：

1.长病程，COPD基础，结构性肺病，炎性指标增高，临床影像通常会首先考虑常见的G-杆菌感染，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌等，它们多数产超广谱β-内酰胺酶（ESBL），且许多都可以液化坏死形成脓腔。

2.抗生素覆盖疗效不理想会疑及少见病原菌，如努卡、放线菌、非结核分枝杆菌、曲霉菌感染。

3.本例仅凭影像所见及常规实验室指标难以直接推定此次就医的责任病原菌。

知识拓展

PART1

肺炎克雷伯菌

     肺炎克雷伯菌为格兰阴性菌，属于肠杆菌科克雷伯菌属，为兼性厌氧菌，是重要的条件致病菌，多见于糖尿病患者、院内感染（如ICU）、COPD、长期使用抗生素患者等。在糖尿病等患者中较易导致血流感染及转移性脓肿，诱发因素包括长期酗酒、大量吸烟及其他慢性基础疾病。临床表现多为，起病急，有明显高热、寒战胸痛，咳嗽，咳砖红色或深棕色粘稠痰，且不易咳出。实验室检查多数病人有白细胞、中性粒细胞，C反应蛋白、血沉及降钙素原等炎性标记物明显增高。

     影像学：肺炎克雷伯菌肺炎通常起自临近胸膜的肺外周，早期可呈小叶性改变，沿肺泡间隔和小气道向中心扩散，很快由小叶融合呈大叶性实变，早期可见中心区含气腔，可迅速形成均质性实变，病灶容易发生坏死，早期可形成脓肿，单发或多发的较其他肺炎清晰的大片状、蜂窝状、团片状实变影或伴有液化坏死是较典型的影像特点。大片实变密度均匀或有透亮区，病灶肺叶体积增大，常可出现叶间裂弧形下坠。右肺上叶是最常见的发病部位。

     另外，有文献报道，由肺炎克雷伯杆菌导致的肝脓肿占50%-88%，常见于糖尿病病人，且易形成迁徙性感染，部分病例可通过血源引起肺、眼内、颅脑和筋膜感染。其发病机制可能与糖尿病病人通常存在免疫缺陷、高血糖有利于革兰阴性菌生长繁殖，并抑制白细胞趋化和吞噬能力进而极易发生感染有关。当肺炎克雷伯杆菌肝脓肿伴随由肝外感染并发症，尤其是中枢神经系统感染、肺部感染、眼内感染及坏死性筋膜炎。由于具有很强的侵袭性，临床可诊断为肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭性综合征。此时大多数是由高毒力的肺炎克雷伯菌（hvKP)引起。

     治疗上，进行积极有效的抗生素使用是治疗克雷伯菌感染的关键。在我国，克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南和厄他培南最为敏感，其次是哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦。如果不恰当的给予青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类药物治疗，可诱导产生ESBLs菌株。阿莫西林克拉维酸钾对克雷伯菌尿路感染治疗有较好的疗效且对妊娠期妇女具有较好的安全性，可用于治疗孕妇的克雷伯菌引起的尿路感染。对于合并肝脓肿病人，需要在抗菌素治疗的基础上积极行经皮肝穿刺引流以排出脓液。

编辑：陈  猛

审核：李  伟  徐  晓