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受精卵种植在子宫体部以外部位的妊娠称为异位妊娠（EP），是严重的妊娠并发症，发生率约1.5%~2.0%。异位妊娠的发生与盆腔慢性炎症、输卵管功能不良导致受精卵无法正常种植于宫腔有密切关系，最常见的异常种植部位为输卵管，约占95%~97%，输卵管异位妊娠以壶腹部最多，其次为峡部、伞部。 经阴道超声是首选和最佳的发现和诊断异位妊娠的影像学方法，临床症状和体征可疑异位妊娠时，应常规经阴道超声检查，若在宫外扫查到妊娠囊，囊内有存活胚胎或有卵黄囊，周围显示环状低回声，则可通过此典型声像判断为异位妊娠。 临床上除了输卵管妊娠以外，异位妊娠还可以发生于腹腔、宫颈、卵巢、输卵管间质部和剖宫产瘢痕处，另外还有宫内宫外同时妊娠等。随着2015年我国全面二胎政策的实施，有剖宫产史的妊娠妇女增多；另外，随着辅助生殖技术的广泛应用，特殊部位异位妊娠的比例有显著升高的趋势。但由于发生率相对较低，临床表现不典型，超声表现各异，少见类型的异位妊娠难以及时发现和诊断，易导致不良后果。本文介绍少见类型的异位妊娠的超声声像学特征和诊断要点。 1少见类型异位妊娠超声声像学特征和诊断1.1 剖宫产切口瘢痕妊娠 剖宫产切口瘢痕妊娠是指胚胎着床于子宫下段剖宫产切口的瘢痕处，妊娠囊被瘢痕处纤维组织和肌层环绕，由于瘢痕无正常的内膜层和肌层，绒毛附着于瘢痕处，可直接侵蚀局部血管，故局部血流异常丰富，行宫腔操作时极易造成大出血，危及生命。因此，正确识别和早期诊断对临床方案的选择非常重要，笔者2006年首次提出将瘢痕妊娠列为异位妊娠的第9种类型，与间质部妊娠、宫颈妊娠同属于宫内异位妊娠。 经阴道超声检查是诊断瘢痕妊娠的首选方法。超声可见子宫呈两端小、中间大的纺锤形，中间膨大部分为子宫瘢痕处，内可见孕囊或杂乱回声结构，周围组织菲薄，难辨瘢痕和肌层，见图1。多普勒超声表现为局部肌层血流信号异常丰富，可记录到高速低阻的血流频谱，胚胎存活时可见胎心搏动血流信号。胚胎停止发育或不全流产时，膨大的病灶内可见不均质杂乱回声，多普勒超声显示丰富的血流信号。宫颈管结构清晰，宫颈内口、外口均闭合，藉此与宫颈妊娠鉴别。 Gonzalez等依据其生长方式将瘢痕妊娠分为两型：Ⅰ型，内生型，妊娠囊向子宫峡部或宫腔内生长；Ⅱ型，外生型，妊娠囊向瘢痕内部生长，逐渐侵入膀胱壁和腹腔，Ⅱ型风险较高。 而孙懿等则按照妊娠囊与切口瘢痕的位置关系将其分为3类，分别是妊娠囊边缘位于切口处、妊娠囊陷入切口内及妊娠囊凸向膀胱，并认为此种分型有助于临床治疗的选择。笔者应用三维超声成像分析妊娠绒毛覆盖瘢痕的范围，通过调整3个互相垂直平面，同时显示子宫瘢痕处的矢状切面、横切面和冠状切面，全面观察切口有无高回声的绒毛覆盖，见图2。根据覆盖面积将瘢痕妊娠分为3种类型：完全覆盖型、部分覆盖型和边缘覆盖型。完全或部分覆盖型若继续妊娠，易发生胎盘植入，边缘覆盖型推测临床预后良好。 目前尚无公认的瘢痕妊娠分型标准，部分疑难病例可联合MRI辅助诊断，MRI T2加权矢状面可清晰分辨剖宫产瘢痕、滋养层和子宫肌层，但妊娠早期对于胎盘植入的诊断较为困难。 1.2 输卵管间质部妊娠 输卵管间质部妊娠占异位妊娠的2%~4%，病死率约为2.0%~2.5%，其最大的危险因素为辅助生殖技术。由于输卵管间质部肌层较厚，妊娠可维持3~5个月才发生破裂。由于此区域血管丰富且孕周较大，一旦破裂，出血量多，病情较凶险，一经诊断应及时手术治疗。 超声诊断难度较大，可见子宫增大，一侧宫角向外突出，突出物中部内见妊娠囊，囊内可见胚芽或胎儿，有或无胎心搏动，妊娠囊近宫体侧周围有薄层肌层围绕，但其外上方肌层不完整或消失，见图3。 有报道提出，早期可通过观察妊娠囊与宫角之间的线性高回声，即“间质线样征”来判断间质部妊娠，其敏感度约80%，特异度约98%；还有报道根据妊娠囊周边的肌层厚度＜5 mm来判断。也有报道应用三维超声和MRI协助诊断间质部妊娠，获得较高的敏感度和特异度。 间质部妊娠常与宫角妊娠混淆，严格地讲，宫角妊娠并不是异位妊娠，其妊娠囊种植在近子宫与输卵管交界处的子宫角部宫腔内，由于胚胎着床部位与输卵管间质部接近，超声检查难以将两者截然分清，因此“宫角妊娠”是一种暂时的状态，首次检查发现妊娠囊种植于一侧宫角处时，应予以描述，不宜直接下诊断，观察1~2周，有时随着子宫的增大，妊娠囊突入宫腔，成为正常妊娠，部分在生长过程中向输卵管方向生长，成为间质部妊娠，其主要鉴别点在于宫角妊娠的孕囊周围可见完整的肌层，并可见子宫内膜层环绕。 1.3 宫颈妊娠 宫颈妊娠较为罕见，约占正常妊娠的1/9000，占所有异位妊娠的1%以下。由于妊娠绒毛侵入宫颈管血管，临床多表现为停经后出现无痛性阴道流血，流血量较多，严重者可危及生命，因此早期诊断非常重要。 超声表现包括：宫腔内无妊娠囊，可有宫腔积液，宫颈膨大，与子宫体相连呈葫芦状，宫颈管内见回声杂乱区或孕囊，高回声的绒毛附着于宫颈管，宫颈内口闭合，见图4；多普勒超声显示宫颈肌层血管扩张，血流异常丰富，可记录到滋养层血流频谱。宫颈妊娠需与宫腔内妊娠流产、孕囊脱落至宫颈管内鉴别，若胚胎存活可排除宫内妊娠流产孕囊下移。 在腹部稍加压，宫腔妊娠流产可表现为妊娠囊形状或位置改变，呈“滑动征”，但宫颈妊娠时无此表现。 1.4 卵巢妊娠 卵巢妊娠约占所有异位妊娠的0.5%~3%，占正常妊娠的1/（7000~40 000）。尽管高分辨率的阴道超声提高了异位妊娠的诊断率，但是卵巢妊娠术前判断仍然十分困难，多数通过手术方得以诊断。卵巢妊娠术中诊断标准为：双侧输卵管正常；妊娠囊位于卵巢内、通过卵巢韧带与子宫相连；妊娠囊周边必须有卵巢组织。 卵巢妊娠未破裂时，超声扫查可见一侧卵巢增大，内见高回声环，中部为无回声，外周有一圈低回声及卵巢结构，卵巢旁无其他类妊娠囊的肿块，见图5。 大部分卵巢妊娠在40d前破裂，破裂后形成杂乱回声的包块，与输卵管妊娠破裂无法鉴别。无胚胎的卵巢妊娠与出血性黄体囊肿声像相似，需密切结合病史鉴别。 1.5 腹（盆）腔妊娠 是指妊娠囊种植于腹（盆）腔内，而非输卵管、卵巢或阔韧带，约占所有妊娠的1/（2200~10 200）。 原发性腹（盆）腔妊娠很罕见，多数继发于输卵管妊娠流产或破裂、妊娠囊脱落入腹（盆）腔继续生长，种植部位可以是宫旁、肠间、膀胱、脾脏、肝脏和膈肌。 下腹疼痛为主要临床症状，疼痛区域多为种植的部位。 早期腹腔妊娠超声较难定位，因为妊娠囊可以异位到腹腔内任何部位；较大孕周的腹腔妊娠表现为胎儿与孕妇腹壁贴近，胎儿与胎盘周围未见子宫肌层回声；子宫偏于一侧，宫腔内见增厚的内膜回声，在子宫外见到胎儿或胎盘，见图6。对于可疑病例MRI有助于明确诊断，并可辅助判断胎盘种植部位和明确植入的程度。 1.6 残角子宫妊娠 当受精卵种植于残角子宫的残腔时，称为残角子宫妊娠。残角子宫妊娠多发生于有内膜腔、内膜腔与宫颈不相通的残角子宫病例。由于有完整的子宫肌层包绕，残角子宫妊娠很少早期破裂，也有妊娠至晚期才破裂，但是一旦破裂极易造成腹腔内出血，危及生命。 超声表现为子宫旁包块，内有孕囊，可见胎儿结构，孕囊外有肌层环绕，与正常宫腔内膜及宫颈管均不相连，包块可与子宫紧贴或有蒂相连，见图7。应注意与双子宫或双角子宫、一侧宫腔内妊娠鉴别。中晚期妊娠时，正常子宫常显示不清，超声检查极易漏诊。可疑病例应行经阴道超声检查，通过观察宫颈内口与妊娠囊的关系排除残角子宫妊娠，后者孕囊下缘与宫颈内口之间有肌层间隔。 1.7 异位双胎妊娠 异位双胎妊娠是指宫内和宫外同时妊娠，其中宫外妊娠大部分发生在输卵管，多发生于应用辅助生殖技术之后，有报道显示其发生率占辅助生殖妊娠总数的1%，早期准确诊断对及时处理至关重要。但由于同时有宫内妊娠，临床表现无特异性，不容易引起注意。临床上发现有宫内妊娠，出现腹痛、附件肿块时，应警惕异位双胎妊娠。 超声表现为正常宫内妊娠声像学特征加上异位妊娠的声像学特征，见图8。 2结语随着全面二胎政策的开放以及辅助生殖技术的广泛应用，少见类型异位妊娠的发病率逐渐上升。因异位妊娠有大出血的风险，早期诊断极为重要，而经阴道超声在异位妊娠的诊断中扮演重要角色。Barker等的Meta分析提示，经阴道超声诊断异位妊娠的敏感度和特异度最高，分别为88%和99%。对于少见类型异位妊娠的超声诊断应特别重视临床病史，强调动态观察，孕周太小、异位妊娠未破裂或无临床症状时极难诊断，病史不典型时对此类疾病的警惕有助于防止漏诊。异位妊娠的早期、正确诊断有助于临床制定合理的治疗方案，降低异位妊娠孕产妇死亡率。（参考文献略）
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来自： 土豪有喜 > 《妇科：输卵管卵巢》
