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初 诊 初 诊：2015年11月16日 患 者：贺某，女，45岁 主 诉：食管溃疡切除术后半年，乏力，纳差，呃逆10天。 简要病史 患者食管溃疡切除术后半年，诉于10天前出现胃脘部噪杂不适，反复呃逆，反酸，进食后加重，进食油腻后更甚，时有烧心感并呕吐褐色粘稠糊状物，吐后烧心感消失，手术伤口处感坠胀不适，疲乏无力，纳差，怕冷，口不干不苦，入睡困难，易醒，大便干燥，5-6日一解，排解费力，呈羊屎状，小便正常。 舌淡红，苔薄白，水滑。 脉沉细。逐症分析，由博返约；食管溃疡切除术后半年（术后元气未复）；胃脘部噪杂不适（釜底火不足，火不生土—太阴土匮乏、中气太薄）;呃逆（逆气，阳明降机不利，左升右降失调）；反酸（甲胆不降—胆胃不和）；餐后加重，进食油腻更甚（土气薄弱）；烧心感并呕吐，吐后舒服（土不伏火）。 手术伤口处坠胀（中焦气机不畅，左升右降失调，局部气机郁堵）；疲乏无力（中气、根气、 萌芽无力）； 纳差（中气太薄，釜底火不足；土气太阴）；怕冷（阳虚 少阴、中气）；口不干不苦；入睡困难，易醒（阳虚不入阴，阴阳失调）；大便干结，5-6日一解（阳明火热燥，降机不利）；排解费力（中气）；小便正常；舌质淡红，边有齿痕，苔薄白、左边有剥脱。 脉沉细（根气 中气 萌芽无力）；病 机：三阴里气不足 阳明降机不利；治 则：补土之气阴不足，兼降阳明（阳明燥热永不及太阴之寒湿）。 处 方：茯 苓30g； 炙甘草30g；鸡内金15g；炒麦芽30g；生半夏15g；枳壳30g；红参30g；生白术120g，代赭石颗粒。 取3剂，加水1500ml,文火煮2小时至400ml,一日两次，一次200ml。 方 义：本方以四君子汤加减，通过太阴解决阳明火热燥。 生白术120g 滋液润便，亦“脾土散精”之宝，通过太阴解决阳明阖机。生半夏15g“辛以润之，致津液，通气也”打开土中无形燥气之结。《寒温统一论》认为“能入阴，燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通而二便利”属太阴阳明药。 二 诊 二 诊：2015年11月23日 服上方一剂后诉解大便一次，仍干燥，排解费力，其后再未解大便。 三剂服完后：胃脘不适减轻40%（中气渐复）；呃逆减轻一半（逆气降）；乏力减轻60%（根气 中气 萌芽渐复）；食欲增加（太阴土渐复）；余症如前。 病 机：三阴病，阳明燥热 治 则：阖阳明、厥阴，健中气 处 方：代赭石10g；酒大黄10g；炒白术60g；木香5g；贝 母30g；生晒参30g；山茱萸15g；白芍30g ； 炙甘草30g；蒸附片15g；海螵蛸30g。取1剂，加水1000ml,煮2小时取汁200ml,分4次服。 三 诊 三 诊：2015年11月26日 服上方后患者出现腹泻4次，乏力及呃逆加重，纳差，其余如前。 分 析：本方中白芍，大黄，伤及中气、阳根，萌芽无力，患者服完后腹泻，乏力、呃逆加重，纳差。原因在于患者土气太薄，承载不住这种降甲胆，降阳明之力，即使患者表现为大便干燥，甲胆不降的火热燥之象，此时应慎用，应仍通过太阴解决阳明邪热比直接降阳明更好。 处 方：炙甘草15g 炒白术15g 干 姜5g 生晒参15g 生山茱萸10g炮 姜10g 蒸附片5g 吴茱萸2g 取2剂，加水1000ml,文火煎1小时至60ml,分5次服完。理中汤加减，继续通过实太阴之力解决阳明。 四 诊 四 诊：2015年11月30日 服完上方两剂后，患者精神好转。呃逆减轻60%（逆降）；乏力减轻60%（根气、中气、萌芽渐复）；纳食量增加、胃脘部不适明显好转（太阴土渐复）；（无恶心、呕吐（左升右降功能恢复）；睡眠好转（阳入阴）大便自上次腹泻后再未解，怕冷如前，小便正常。脉弦滑（阳明热） 舌淡红，苔薄白。 守 方：生晒参30g 炙甘草30g 干 姜10g 炒白术30g 炮 姜15g 蒸附片5g 吴茱萸2g 原方加量，炒白术对应太阴的虚，加量以加强厚土气之力，借着太阴之力解决阳明。少量蒸附片生少火，吴茱萸厥阴温煦萌芽。 五诊-六诊 五 诊：2015年12月3日 服完上方两剂后，患者精神明显好转。呃逆减轻90%，饥饿或进食后偶有（逆降）；乏力减轻80%（根气、中气、萌芽渐复）；纳食量增加、胃脘部不适明显好转（太阴土渐复） ；泛酸、噪杂消失（中气恢复，土能载木）；口不干，晨起口苦（甲胆不降）；无恶心、呕吐（左升右降功能恢复）；睡眠正常（阳入阴）；不怕冷（土气、阳气渐复）；大便自上次腹泻后再未解（阳明降机不利），小便正常。脉弦滑（中气增强、阳明热） 舌淡红，苔薄白。 处 方：代赭石10g；酒大黄10g；炒白术60g；木 香5g；贝母30g；生晒参30g；山茱萸15g；白芍30g；炙甘草30g；蒸附片15g；海螵蛸30g；炮姜15g；上方取1剂，加水1000ml,煎至100ml，分多次少量服，有肠鸣时立即停，以免再伤中气。 目前患者呃逆、乏力明显改善，不怕冷，说明中气、阳气逐渐恢复，但大便仍未通，属阳明降机不利，用酒大黄降阳明燥热，大量炒白术护中气。 六 诊：2015年12月4日 患者服上方60ml后大便即通，停服。 最后以下方一剂善后： 生晒参30g；炙甘草30g；干姜10g；炒白术30g；炮 姜15g；蒸附片5g；吴茱萸2g。 服用方法同前 心得体会 食管切除术后，患者之元气大损，中土太虚，受纳之力非常弱，己土之气阴俱损，不能受纳接谷，同时存在局部阳明不降，厥阴下陷，萌芽之力太弱，釜底之火无力温煦中土。治疗大法只能以建中气，煦萌芽，拉厥阴与少阴，故用小剂量附片、吴茱萸缓缓地温煦点火，才能取得明显疗效。通过吕老师指点，服药6剂后，目前患者精神明显好转，每餐能受纳三两主食，食后无明显不适。对于久病土气薄弱之虚体，不可峻补、大补元阳与元气，只能慢慢扶持、温煦，使火苗渐长，这是通过这个病例的一点点领悟与体会，不妥之处请指正。 |
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