黄明河：脾胃疑难病证治验举隅笔者临床时而遇到教科书中鲜有描述的一些疑难病证，相关治疗经验也罕有文献资料记载，因此，治疗时颇感棘手。患者虽经多家医院诊治，但疗效甚微。兹择笔者诊治这些疑难病证的经验数则，以飨同道。 1胡桃夹食管 案例1：患者，女，46岁，2007年11月9日就诊。因吞咽困难、食后即吐3年，曾在某医院做胃镜及食管吞钡检查，诊断为“胡桃夹食管”，行食管扩张术后症状明显减轻，无呕吐及吞咽困难，但2个月后其症状又复发如故。2007年8月再行食管扩张术，术后诸症缓解，但至同年10月份病情又复发，经中西药治疗(曾服用奥美拉唑、莫沙比利)1月余罔效。刻诊：患者表情痛苦，自觉胸骨后疼痛、灼热，恶心呕吐，泛吐酸水，口干苦，便秘，舌质淡红，苔略黄，脉弦细。辨证为脾虚肝郁，胃热气逆。治以健脾疏肝、清热消滞、理气降逆。方拟：党参30g，炒白术15g，枳实15g，沉香(后下)10g，郁金15g，旋覆花l5g，代赭石30g。白芍30g，败酱草30g，蒲公英30g，槟榔15g，黄连10g，吴茱萸3g，甘草10g。每日1剂，水煎服。连服7剂后，患者呕吐停止，胸骨后灼痛、吐酸、口干苦、便秘等症均消失，吞咽顺畅，饮食正常。以前方去黄连、吴茱萸，加陈皮10g、法半夏15g，继服7剂以资巩固；同时早晨口服埃索美拉唑镁肠溶片20 mg，每日1次；枸橼酸莫沙必利分散片5 mg，每日3次。连服2个月后停药，此后观察3个月，病情未见复发。 按：胡桃夹食管是以食管远端的高幅蠕动收缩为特征，酸反流可诱发食管高幅收缩，此患者存在酸相关的食管异常，但与酸相关的胃食管反流关系目前尚不明确，对抑酸治疗效果欠佳。因其发生除酸反流外，可能与食管高敏、自主神经功能、胃排空异常及精神心理有关。根据其临床特点，可归属于中医“噎膈”范畴。其基本病因病机是气郁痰阻，气机升降失司，导致咽下困难、呕吐，正如徐灵胎评《临证指南医案·噎膈》时指出：“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气阻隔胃气。”本例隔胃气。”本例因反复呕吐与食下困难，亦导致胃气大伤，故存在脾胃气虚；同时，由于胃气久郁化热，停滞于胃，故见胃热气滞之证。故方用党参、白术益气健脾；枳实、沉香、郁金、旋覆花、代赭石疏肝理气、下痰降逆：白芍、甘草、黄连、吴茱萸和胃制酸；败酱草、蒲公英、槟榔清热消滞。全方共奏疏肝健脾、理气降逆、清热消滞之效，适中病机，效如桴鼓。 2放射性肠炎 案例2：患者，女，73岁，2008年3月15日就诊。因子宫颈癌术后行放射治疗数个疗程后，出现下腹痛、胀，每日大便数次至十余次，呈稀溏便，伴有黏液脓血，发病后半年曾行中、西医治疗，但病情反复发作。刻诊：见症如上述，同时伴有纳呆、口苦，舌质红，苔黄白腻，脉滑。辨证为脾胃气虚，湿热瘀滞。治宜健脾理血、清热化湿。方拟：党参30g，炒白术15g，田七10g，白及15g，蒲黄15g，槐花15g，椿根皮30g，薏苡仁30g，诃子15g，赤石脂30g，甘草10g。每日1剂，每剂水煎2次，分2次饭前30min服用。同时以下方灌肠：苦参30g，儿茶15g，田七10g，白及15g，蒲黄15g，槐花15g，青黛10g，五倍子10g。每日1剂，水煎取液100 mL，排便后保留灌肠，每日1次。上法共治疗半个月后复诊，患者腹觉微胀，但无腹痛，大便质软，每日1次，已无黏液脓血便，胃纳正常，无口苦，舌质淡红，苔白，脉细。内服药仍守原方去槐花，加益母草20g；灌肠方治疗同前。巩固治疗半个月后，诸症悉平。随访半年，病情稳定。 按：由于放射线对生物机体产生电离作用，可使组织和细胞遭到损伤和破坏，造成直肠、乙状结肠等部位的充血、水肿、糜烂、出血甚至穿孔，本案即由此所致。中医学无“放射性肠炎”之名，依其症状。可归属于“泄泻”、“痢疾”、“便血”、“肠风”等范畴。由于湿热邪毒袭脾，使脾失健运：又伤于肠络，气血凝滞，化腐成脓而痢下赤白。故口服方中以党参、白术益气健脾；田七、白及、蒲黄、槐花活血化瘀、止血生肌；椿根皮、薏苡仁清热祛湿；诃子、赤石脂收敛止泻。灌肠方中以苦参、青黛清热解毒燥湿；田七、白及、蒲黄、槐花、儿茶、五倍子活血敛疮、止血生肌，通过灌肠可使药物直达病所，提高疗效。 3鼻咽癌放疗术后顽固呕吐、胃痛 案例3：患者，男，37岁，2008年6月18日就诊。患者因患鼻咽癌行放射治疗后7个月内反复发生恶心呕吐(甚则饮水欲吐)，上腹疼痛、发胀，进食后则呕吐、胃痛明显加重，纳呆乏力，头晕，消瘦(体重下降1O kg)，因不敢进食，导致食量明显减少，入院后做胃镜检查示浅表性胃炎伴胆汁反流。刻下：患者表情异常痛苦，诉胃脘部明显压痛和自觉疼痛，恶心呕吐，食后上症发作并加重，余症同上述，舌质淡、有齿痕，苔白，脉细。证属脾虚气滞，胃气上逆。治宜健脾理气、和胃降逆。方拟：党参30g，炒白术15g，陈皮10g，法半夏15g，代赭石30g，旋覆花15g，砂仁(后下)10g，沉香(后下)10g，白芍30g，延胡索15g，郁金15g，枳壳15g，厚朴15g，麦芽30g，鸡内金l5g，炙甘草10g。每日1剂，水煎2次，分2次饭前30 min内服。连服2周后再诊：食纳渐佳，恶心呕吐减轻，胃脘部轻度疼痛，病情渐见好转，故效不更方，再进2周。三诊：恶心呕吐已消失，进食后胃痛显著减轻。因出现睡眠困难，请脑病科会诊意见为“混合性焦虑抑郁反应(郁证)”，故治宜益气健脾、和胃降逆、养心安神。方拟：党参30g，黄芪30g，炒白术l5g，陈皮10g，法半夏15g，枳壳15g，旋覆花15g，沉香(后下)10g，麦芽30g，鸡内金15g，生龙骨30g，夜交藤30g，百合30g，炙甘草10g。每日l剂，首煎晚上睡前1 h内服，二煎在次日中午饭前30 min内服，连服1周。7月27日四诊：患者精神正常，食纳可，进食后无胃痛发作，无恶心呕吐，但睡眠仍欠佳，舌淡红，苔少，脉细。此乃脾虚气逆、心阴亏虚所致，治宜前法加重养阴安神之品。方拟：太子参30g，黄芪30g，炒白术15g，枳壳15g，旋覆花15g，沉香(后下)10g，麦芽30g，鸡内金15g，生龙骨30g，夜交藤30g，百合30g，麦冬15g，柏子仁30g，酸枣仁30g，炙甘草10g。服法同三诊。连服1周再诊，夜寐明显好转，其余诸症消失，随访3个月未复发。 按：患者是在鼻咽癌放疗后出现顽固而严重的呕吐与胃脘部疼痛，此证的发生与放疗是否有关尚未明了。但据患者的主诉分析，可认为本案以脾虚为本，胃气上逆为标，因诸多因素损伤脾胃，使脾胃功能失常，运化、升降失职，致气滞作痛，气逆而呕，正如《景岳全书·呕吐》日：“或遇微寒，或遇微劳，或遇饮食稍有不调，或肝气微逆，即为呕吐，总胃虚也。”故治疗上以益气健脾治其本，和胃降逆治其标，标本同治。方中选党参、黄芪、炒白术、麦芽、鸡内金、炙甘草益气健脾；白芍、延胡索、郁金、枳壳、厚朴疏肝理气；陈皮、法半夏、砂仁、沉香、代赭石、旋覆花和胃降逆；最后以生龙骨、夜交藤、百合、麦冬、柏子仁、酸枣仁滋阴安神。诸药合用，方药对证，故收全功。4顽固性胃痛 案例4：患者，男，27岁，2008年11月7日就诊。患者于2008年3月底起无明显诱因发生上腹部疼痛，剑突下明显，呈持续性，痛有定处，伴恶心呕吐、嗳气反酸，呕吐胃内容物与胆汁，胸骨后有烧灼样痛，每月发作1次。曾在某医院诊断考虑为“胃窦多发溃疡、慢性浅表性胃炎”，并做对应治疗。后分别于2008年8月与10月因病情复发，在某院行胃镜检查示“慢性浅表性胃炎伴胆汁反流、反流性食管炎”，经抗感染、抑酸护胃及对症治疗后病情好转出院。但4 d前病情复发，曾在本院急诊科求治，用奥美拉唑镁肠溶片40 mg，每日2次，未能奏效。刻诊：患者精神倦怠，剑突下及右上腹明显疼痛，呈持续性胀痛，进食后明显，嗳气反酸，恶心纳呆，胸骨后烧灼感，小便调，大便3 d未行。查体：腹部平坦，剑突下、右上腹压痛明显，局部肌肉稍紧张，无反跳痛，莫非氏征(一)，肝。肾区无叩击痛。患者因疼痛而不能平卧，睡眠时需坐位。上腹部MR检查示：胆囊密度不均匀，不除外胆囊泥沙样结石，余未见异常。查血常规示：白细胞15．0×10g／L，中性粒细胞80．3％；血淀粉酶32 u／L，丙氨酸氨基酸转移酶35．9U/L，天门冬氨基酸转移酶39．3 U／L．。西医诊断：慢性胃炎急性发作、反流性食管炎、胆囊结石并胆囊炎。中医诊断：胃脘痛，证属肝气郁结，气血瘀滞。急以疏肝柔肝、理气活血。方拟：柴胡15g，白芍45g，延胡索15g，郁金15g，乌药15g，田七10g，两面针15g，徐长卿20g，枳壳15g，木香(后下)10g，莱菔子l5g，槟榔15g，生白术30g，甘草10g。每日1剂，水煎2次分服，4剂。11月11日二诊：仅见大便畅通，余症如前，舌质淡，苔薄黄，脉弦细。治宜健脾理气、活血清热、和胃制酸。方拟：太子参30g，炒白术l5g，延胡索15g，郁金15g，两面针15g，田七10g，白芍30g，救必应30g，蒲公英30g，黄连10g，吴茱萸3g，甘草10g。继服4剂。11月16日三诊：上腹部胀痛、嗳气反酸、胸骨后灼热均缓解，疼痛固定于剑突下不移，舌质淡，苔薄黄，脉弦细。治以健脾理气、散瘀通络。方拟：太子参30g，炒白术l5g，延胡索15g，郁金15g，两面针15g，三七10g，莪术15g，三棱15g，威灵仙30g，白芍30g，黄连10g，吴茱萸3g，甘草10g。继服4剂。11月20日四诊：上腹疼痛、脾骨后灼热明显减轻，时有嗳气反酸，肢体畏寒，胃纳、睡眠好转话淡，苔薄黄，脉细。治宜健脾活血、温中通络、清胃制酸。方拟：党参30g，炒白术15g，延胡索15g，郁金15g，两面针15g，三七10g，莪术15g，三棱15g，制附子10g，干姜10g，威灵仙30g，黄连10g，吴茱萸5g，瓦楞子30g，甘草10g。继服5剂。1月25日五诊：胃脘疼痛、嗳气反酸已完全消失，胃纳、睡眠正常，舌质淡红，苔薄白，脉细滑。因病情明显好转，效不更方，11月20日方去黄连，再服10剂，以巩固疗效。停药后观察月余，病情未见复发。按：本案西医诊断虽明确，但患者病情反复发作，症状严重而顽固，西药治疗收效欠佳。从中医观点来看，属“胃脘痛”无疑，但其症情复杂，病机多变，寒热虚实错杂，临证时需细心辨析，抓住主证的变化，法随证变，药从法出，才能求取良效。本案治疗过程是依据患者的病情变化，先用疏肝理气、活血消滞，继用健脾活血、清胃制酸，再用健脾理气、散瘀通络，终以健脾活血、温中通络、清胃制酸断后，治法处方结合临床症情随机应变，治法方药环环相扣。这些治法方药对本案病情恢复都起到一定的作用，笔者尤其体会到，患者因胃痛日久、痛有定处而表现为瘀血阻络之证，应用散瘀通络之品对扭转病势起到了关键性的作用。
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