|
这次”说文解字“的主题，是偏差、OOS、客户投诉、自检发现、客户审计发现、法规检查缺陷项。 为什么把这几个词放在一起？因为它们本质上都是不符合标准的异常事件，只是由不同人发现、发生在不同场合而已。
下面是产品质量鱼骨图。
偏差，是”鱼身子“出现的异常事件，例如设备故障、生产环境失控、记录丢失、系统适用性失败、人员失误、中间体不合格。它们不符合程序规定的范围或步骤。
OOS，是在”鱼头“发现的异常事件。证实的OOS（confirmed OOS），是产品失败；无效的OOS（invalidated OOS），是QC流程失败。
客户投诉，是客户发现的可能的产品不合格。
自检发现，是自检员在有组织的自检活动中，发现的不符合GMP规范、科学依据或者程序规定的异常事件。
客户审计发现，是审计员发现的异常事件。
法规检查缺陷项，是法规当局检查员发现的异常事件。
上面这几种异常事件，在报告、记录和期限方面的有不同需求。 这几种异常事件的调查逻辑，都是“原因调查– 影响评估 – CAPA”。
调查的方法 我推荐的调查方法，是“5个为什么”和“原因调查 – 影响评估 – CAPA”的阵列展开法。
例如，一个中间体不合格的调查过程：
上述案例分析和调查记录示例，我发表在2012年第3期《医药工程设计》，文章名称是《GMP环境下的记录管理方法》。可以在网上搜索到。这篇文章在博客上也可以找到（在新浪搜索博主“刘禹Alex'，即可找到我的博客）。
找不到原因的调查 有些调查，是找不到原因的，这是“无头案”；或者偏差重复几次以后，“连环杀手”，数据越来越多，才最后找到原因。如何记录呢？ FDA在OOS指南里面，描述了一个找不到原因的OOS。 某个产品的合并样品的含量合格标准是90.0到110.0%。最初的OOS结果是89.5%。随后从原样制备的各个样品制备液的复测结果是99.0%、98.9%、99.0%、99.1%、98.8、99.1%和99.0%。全面的实验室调查（第1阶段调查）没有发现任何实验室差错。对该批生产期间的所有事件进行回顾，没有发现异常事件或者异常工艺波动的迹象。对生产工艺的回顾和产品历史的回顾表明，工艺是坚固的。七个复测结果都在方法精密度的已知范围内。中控结果、含量均一性、溶出度和其它检测的结果都与复测结果一致。经过全面调查后，企业的质量部门可以得出结论，最初的OOS结果不反映该批次的真实质量。 如何定义调查过程的KPI？ 为什么要计算调查流程的KPI（关键性能指标）？因为这是管理发展方向，甚至FDA都要试图收集企业的KPI（质量量度，quality metrics）。调查流程是质量系统的核心流程之一，评估其KPI是一种良好管理行为。 我问过几个企业，如果要建立调查流程的KPI，你们会如何定义？大部分回答是：是否找到根本原因，整改是否充分，等等。
这些确实是我们对于调查过程的期望，但是它们无法量化，不能作为KPI。KPI应当符合企业价值导向和当前情况，体现各种需求之间的平衡，对日常工作有明确的指导意义。
调查要有效率，调查要有质量，CAPA要有效果。因此，我建议的KPI是：
时间长度，反映调查过程的效率。同时，调查不好，会导致审核时间变长；因此，时间长度也间接反映调查的质量。需要注意的是，重要缺陷和次要缺陷的调查时间应当区别计算。
如果调查没有做好，会在内审、客户审计和法规检查中被挑战，然后导致调查返工。调查的返工率，反映调查的质量。 重要偏差/缺陷的重复出现频次，反映CAPA的有效性。 上述KPI没有将次要偏差/缺陷纳入考核。这是因为企业内部绝大部分次要偏差/缺陷都是重复性的；应当有一个风险评价体系，监控风险水平。参见我在过去文章的论述。
----------（正文结束）----------- 这篇文章，属于“说文解字”系列。 目前重力询已经发表的其它系列文章，包括“风险管理”系列、“Excel在GMP中的应用“系列、“记录完整性和可靠性”和“项目管理”系列。 |
|
|
