|
冠心病属于中医学“胸痹”、“厥心痛”、“真心痛”等病范畴。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇提出胸痹、心痛的病机是“阳微阴弦”。近代随着对冠心病研究的不断开展，开始认识到“心血瘀阻”是冠心病的主要病机。近年来又有学者提出“气虚血瘀”、“痰瘀相关”的冠心病病机理论。史载祥教授在继承前人理论的基础上，结合几十年的临床经验，提出大气下陷，痰瘀阻络是冠心病的主要病机之一。治疗上强调标本缓急，不稳定型心绞痛以祛邪为主，稳定型心绞痛当扶正与祛邪兼顾。在理论上多有发挥，临床上疗效显著。现介绍如下： 1 病因病机 1.1 大气下陷，痰瘀阻络 史载祥教授认为根据“不通则痛”的理论，瘀血、痰浊等有形实邪阻滞心脉是引起冠心病胸闷、胸痛的主要原因之一。这与现代医学认为冠状动脉粥样硬化斑块引起管腔狭窄是冠心病心绞痛发病的主要病理基础相一致。但是瘀血、痰浊是冠心病病程中产生的病理产物，而导致这些病理产物的脏腑功能失调才是冠心病发生的始动病因。他在长期的临床实践中发现，冠心病患者常伴见气短不足以息、乏力、自汗、心悸、动则加重，其脉沉迟细弱，寸脉不足等特点。这些脉症与张锡纯在《医学衷中参西录》中所述之“大气下陷”证类似。本着审证求因的原则，从气血相关理论出发，他提出了“大气下陷、痰瘀阻络”是冠心病的主要病机之一。 《灵枢》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”宗气即大气，贯注于心脉，以推动气血运行周身。若因各种内外因素损及胸中大气，日久引起大气虚极下陷，不能正常地发挥推动气血运行的功能，必然引起血行迟滞，瘀血内阻。 现代认为冠心病的发生与年龄、高脂饮食、吸烟、过劳或过逸、糖尿病等因素密切相关。张锡纯指出：“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。”可见大气主要来源于肾中元气及水谷精微之气。若因年老体衰，肾元亏虚；或饮食不节，过食膏粱厚味,嗜酒吸烟,损伤脾胃；或过劳过逸，劳伤心脾；种种原因均可导致大气化源不足或损耗，日久虚极下陷。大气虚极下陷，无力推动气血津液运行，导致瘀血、痰浊等病理产物产生，阻塞心脉，痹阻胸阳，从而发生冠心病。另一方面，瘀血、痰浊反过来又会进一步损伤胸中大气，使大气运行受阻，更虚更陷，形成恶性循环，病情进一步加重。产生因虚致实、虚实挟杂的冠心病的病机特点。 1.2 阴阳两虚，奇经失养 史载祥教授指出，“不荣则痛”是引起冠心病心绞痛的另一重要病机。冠心病多发于中老年人，脏腑阴阳气血发生不同程度的衰退。肾之阴阳是一身阴阳之根本，因年老肾亏，它脏久病迁延，都可累及肾脏阴阳。肾阳虚，不能温煦五脏之阳，致心阳不足，血脉失于温运，留而为瘀；肾阴虚，不能滋养五脏之阴，致心血不足，心脉失养，均可引起胸痹心痛。 流行病学调查已经表明，冠心病发病率绝经前女性与男性比例为1：3～10，绝经后女性与男性趋于一致。《素问·上古天真论》记载：“女子…七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”妇女绝经后肝肾亏虚，天癸已竭，冲任虚损，冠心病的发病逐年上升。冲为血海，任为阴经之海，而心主血脉，冲任虚损则心血不足，心脉失养，故胸痹而痛。《难经·二十九难》云:“阴维为病苦心痛”，阴维脉维于阴而主血,血属于心,发病则主心痛。史载祥教授认为妇女绝经后，肾元衰损，肝肾精血亏虚，不能滋养奇经八脉，导致冲任亏损，阴维失养，血不养心，不荣则痛，而发胸痹心痛。 2 辨治特点 史载祥教授认为冠心病的病机特点是本虚标实，在临床上不稳定型心绞痛以标实为主，为寒邪、瘀血、痰浊等实邪阻滞心脉，引起气血运行不畅，不通则痛。故急当豁痰化瘀，温通祛邪。稳定型心绞痛以本虚为主，表现为大气下陷、气阴两虚、阴阳两虚等，故治疗当扶正培本为主，兼以活血祛瘀。 2.1 辛香温通，豁痰祛瘀，以治标实 临床上某些不稳定型心绞痛患者，胸痛发作频繁，程度较前加重，寒冷、饱餐、情绪波动或轻微活动即引起胸痛、胸闷，舌质紫暗或舌下络脉增粗，苔白腻或黄腻，脉弦紧或细涩或结代等。史老师认为与寒凝心脉、痰瘀阻络有关。寒邪客于心脉，引起脉络拘急，气血运行不畅，痰瘀内阻，引起猝然胸痛。治疗当以辛香温通、祛瘀豁痰为主。常用瓜蒌薤白半夏汤合冠心Ⅱ号方加减，基本方包括：全瓜蒌、薤白、半夏、桂枝、枳实、川芎、赤芍、丹参、降香等。其中全瓜蒌、薤白、半夏通阳豁痰；川芎、赤芍、丹参活血祛瘀；桂枝温通经脉；枳实下气宽胸；降香温通活血；同时常配合麝香保心丸以辛香通脉，活血止痛。史老师强调芳香走窜类药物如麝香、冰片、降香等不宜久用，当中病即止。久用恐耗气伤气，进一步加重大气下陷。 案1：吕某某，男，54岁。2009年12月29日初诊：发作性右胸、右颈部疼痛3年，加重1周。患者近3年来多在体力活动时发作右胸部、右颈部疼痛，牵引至右头、右牙龈疼痛，休息后可缓解。曾在阜外医院做心电图示：Ⅰ、AVL、V3-V6 ST段下移0.1-0.2mV。诊断考虑为冠心病心绞痛，建议患者行冠脉造影检查，患者拒绝。近一周来胸痛发作次数增加，多在活动及进食时发作，每日发作约5-6次，每次发作持续约2-3分钟，发作时使用硝酸甘油喷剂症状可缓解。平素耳鸣，舌红苔黄腻，脉弦滑数。既往高血压病史4-5年，未服药。吸烟史30余年。BP130/100mmHg。西医诊断：不稳定型心绞痛 中医诊断：胸痹（痰瘀交阻，痹阻心脉）治以化痰宽胸，活血通络，兼以平肝潜阳。方以瓜蒌薤白半夏汤合冠心Ⅱ号方加减。处方如下：全瓜蒌20g 薤白30g半夏15g 枳实10g丹参30g 川芎15g 赤芍30g 羚羊角粉1.2g(分冲) 钩藤15g（后下）生地黄15g 茯苓15g 浙贝15g 菊花15g 桑叶15g 竹茹15g 炙甘草8g 水煎服。患者上方加减服用约30余剂，胸痛基本未发，体力增加，可爬山。 2、2 益气升陷，活血祛瘀，以治病本 在大多数稳定型心绞痛或冠状动脉支架术后的患者，临床常见胸痛隐隐，或仅胸闷不畅，伴气短，不足以息，乏力，自汗，心悸怔忡，舌质淡或嫩有齿痕，或舌颤，苔白或水滑，脉沉细或结代或寸脉不足等。史老师认为此属胸中大气不足，虚而下陷，无力推动气血运行，心血瘀阻所致。他认为气陷血瘀是冠心病的基本病机，气陷血瘀证是冠心病最常见的证型之一。提出益气升陷，活血祛瘀的治疗方法，并自拟升解通瘀汤作为基本方。原方组成有：生黄芪、山萸肉、党参、知母、三棱、莪术、升麻、柴胡、桔梗。方中君以生黄芪，既善补气，又善升气，升举下陷之大气；臣以党参补脾气，益后天气血生化之源，山萸肉补肾之先天元气，又能收敛气分之耗散，二药合用使虚陷的大气得充得补；又臣以三棱、莪术活血祛瘀通络；佐以柴胡、升麻升气举陷，知母性凉可制黄芪之性温；使以桔梗引药上达胸中。诸药合用，使大气得充，气陷得举，胸阳得展，气血通行，胸痛自愈。若瘀血重者可加丹参、红景天、三七粉；血压升高，或伴心悸、失眠者可加生龙骨、生牡蛎，并适当减少柴胡用量；痰湿明显，合瓜蒌薤白半夏汤；痰热明显，合小陷胸汤；气阴两虚者，合用生脉饮。 案2：高某某，男，48岁。2010年3月25日初诊：患者因反复发作胸闷、胸痛，于2006年在安贞医院诊断为冠心病，行冠脉造影检查并放置5枚支架。2009年2月因“急性心梗”又置入支架2枚。术后仍反复发作胸痛、胸闷，行走约50-60米左右即发作胸痛，体力活动严重受限，伴乏力、气短、心慌，舌质淡暗，苔薄，脉沉细缓，左寸弱。BP90/60mmHg。西医诊断：冠心病 陈旧心肌梗死 冠脉支架术后 心功能Ⅲ级 中医诊断：胸痹（大气下陷，瘀血阻络）治以益气升陷，活血祛瘀，方以升解通瘀汤合生脉饮加减。处方如下：生黄芪15g 知母10g 桔梗5g 升麻5g 柴胡5g 党参12g 三棱10 g 山萸肉15g 益母草15g 莪术15g 西洋参10g 麦冬15g 五味子10g 炙甘草10g 香加皮3g 红景天30g 水煎服。以上方加减治疗4月余，患者胸痛明显减轻，可连续步行300米左右无需休息。 2．3 温补阴阳，调其奇经，以治心痛 某些老年冠心病或妇女围绝经期冠心病患者临床常见胸闷、胸痛，头晕耳鸣，心烦失眠，烘热汗出，舌质淡或红，苔薄白或少，脉沉细数，尺脉弱等。史老师认为此属肾元不足，精血亏虚，不能滋养奇经，血不养心所致。治当温补阴阳，调其奇经之法，常用加味二仙汤。原方由仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、知母、黄柏、山萸肉、熟地黄、鹿角胶、炙龟板组成。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温而不燥，既可温肾扶阳，又可滋阴填精；熟地黄、山萸肉滋补肝肾，通补奇经；鹿角胶、炙龟板等血肉有情之品，温养肝肾，填补精血；当归补血养血，使血得补，精得生；佐以知母、黄柏，一则润燥滋阴，一则防制二仙、巴戟等药过温，使补中有泻，寓泻于补。全方共奏填补精血，阴阳双补之功，使阳气自复，阴精自生，精血充沛，奇经得养，则心痛自除。若兼瘀血者，可加丹参、赤芍、川芎等活血通络之品，以治其标。 案3：陈某某，女，66岁。2009年1月6日初诊：患者于2008年1月行冠脉造影检查，并于左前降支放置支架一枚，术后仍发作胸闷、胸痛，放射至后背部，多在劳累后发作，伴腰痛，耳鸣，欠寐，口干不欲饮水，乏力，胃脘胀闷，舌质紫暗，苔白腻，脉细弦，尺弱。西医诊断：冠心病冠脉支架术后 中医诊断：胸痹（阴阳两虚，血不养心） 治以阴阳双补，调补奇经，方以加味二仙汤加减。处方如下：仙茅3g 仙灵脾10g 巴戟天10g 当归10g 山萸肉25g 肉苁蓉15g 知母10g 黄柏10g 炙龟板15g（先煎） 鹿角胶10g（烊化）生地10g 砂仁10g 水煎服。加减治疗2月余，诉胸痛发作次数明显减少，程度减轻，活动耐力较前增加，睡眠改善，耳鸣、腰痛亦减轻。 |
|
|
