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相关回顾 脑动静脉畸形（BAVM）是最常见的脑血管发育异常之一，病理学特征表现为由脑内动静脉直接沟通的异常畸形血管团(Nidus)。临床上主要表现为脑出血、癫痫、头痛和进行性神经功能障碍。由BAVM引起的死亡率高达10%～15%，永久重残率高达20%～30%，尤其好发于青少年，构成了对生命健康的严重威胁。目前BAVM的主要治疗方法包括手术切除、介入栓塞或立体定向放疗。但是针对高分级出血型BAVM的合理治疗仍然是当前神经外科面临的巨大挑战。众所周知，Spetzler Martin分级III级以上的高分级BAVM的治疗仍然具有巨大的风险。根据Spetzler-Ponce分级，B、C级患者手术后神经功能障碍率可高达18%～32%，而单纯介入的治愈率低，通常要结合放疗进行联合治疗。部分病人可以通过联合治疗得以治愈，但多次治疗意味着患者要承当多次风险和费用，且治疗周期长，治疗期间仍有不小的再出血风险，远期的放疗反应也不容小觑。如何能有效治疗彻底治愈此类BAVM，并尽可能减少手术并发症，始终是神经外科努力的方向。如今复合手术室（Hybrid Operation Room）的出现，为其治疗提供了一项新的选择。在此，介绍一例由复旦大学附属华山医院神经外科复合手术团队所进行的一项左额侧裂区巨大BAVM复合手术。该手术通过整合术前栓塞辅助、脑功能影像、术中神经功能导航、电生理监护、术中DSA等技术，充分利用复合手术的理念，达到治愈BAVM，同时保证手术安全性，保护患者神经功能的目的。 该患者是一例男性青少年患者（为保护患者隐私，隐去姓名和年龄），入院前一月因头痛至当地医院就诊，发现颅内左额大型BAVM，伴有出血。2016年9月至复旦大学附属华山医院就诊，入院后行DSA检查明确为一例累及侧裂，位于左额的BAVM（Spetzler Martin IV级），主要供血来源于左侧的ACA和MCA，有三处静脉分别向矢状窦和侧裂引流。由于患者年纪轻，考虑其预期生存时间，显然一次性设法治愈BAVM是最好的选择。而在治疗BAVM病灶的同时，保护患者的语言功能又是一大挑战。我们通过完善术前脑功能影像（语言、运动Bold）并综合血管造影图像评估分析，认为复合手术是可行的方案。2016年10月经由复合手术团队进行治疗。开颅前，由田彦龙教授对BAVM进行了Onyx介入栓塞，使其血供减少。通过将BAVM“降级”，减少术中出血。然后由朱巍教授对BAVM进行开颅切除。在术中神经功能导航的引导下，区分语言区和病灶；同时通过术中MEPs和SSEPs监护保证手术切除过程中对于运动和感觉功能的保护。整个手术过程遵循BAVM的切除原则，首先辨识引流静脉并予以妥善保护，然后在导航辅助下沿BAVM畸形团周边切开，耐心的离断供血血管，逐渐将畸形团松解，最后离断主要引流静脉后予以切除。对于BAVM血管构筑的理解，安全、快速和彻底的切除技术是保证手术疗效的关键因素。最后，利用复合手术室即刻术后复查的优势，对手术切除程度进行确认，确保BAVM的治愈。该患者术中电生理监测保持稳定，术后恢复良好，无失语，无偏瘫，顺利出院。
（复旦大学附属华山医院神经外科宋剑平编辑整理，朱巍教授、田彦龙教授审校）
朱巍，教授、主任医师、博士生导师，毕业于原上海医科大学临床医学七年制专业，并于2003年获得复旦大学外科学神经外科专业博士学位，师从我国著名神经外科专家、中国工程院院士周良辅教授。2006年—2007年受学校公派，在美国加州大学医学院（University of California, San Francisco）脑血管病研究中心进修学习。并先后在美国Mayo Clinic，Barrow Neurological Institute，德国美因兹大学医院神经外科等国际著名神经外科中心访问学习。2012年12月任华山医院神经外科主任医师。自任职以来，在临床医疗方面，每年独立完成各类神经外科手术约500例，且主要是复杂动脉瘤、脑血管畸形、脑干海绵状血管瘤、复杂颅底肿瘤等大型高风险手术。胜任各种神经外科疾病诊治的基础上还主攻颅底外科微创手术、复杂脑血管病手术等本领域治疗难度和风险最大的疾病，确立了一定的国际学术地位。 获得或入选第十四届上海市卫生系统“银蛇奖”一等奖、“新优青”计划等荣誉称号和培养计划。
田彦龙， 1996年毕业于原上海医科大学临床医学专业，神经外科专业博士, 副主任医师。 1996年至2004年主要从事神经外科创伤急救工作和中枢神经系统肿瘤及血管病的诊治工作。 2004年起专门从事脑血管病亚专科工作, 重点从事各种脑血管疾病和脊髓血管疾病的介入诊断和治疗工作。2012年7月至2014年1月赴新疆喀什进行医疗援疆工作。曾多次赴欧、美、日、韩等国交流学习。对各种脑脊髓血管病的介入诊断和治疗有较深造诣，同步掌握当今世界各种最新神经介入技术和材料的应用。个人每年完成脑脊髓血管造影1000例次以上，脑动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、脑血管狭窄及各种脊髓血管疾病的介入治疗300例次以上。 |
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