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国家卫健委脑卒中防治工程委员会官方学术公众号 所谓“星期五” 一直以来，还是挺喜欢写一些病例的分析，能够深入到每一个病例可能是做医生最满足的事情。 我们神经内外科的MDT团队，增强了实力，增加了新的成员，因此每个人也都会“运动”起来，在此专栏记录工作心得、病例分析、文献思考，甚至是人生感悟。 ——焦力群 “侦破罪犯” 女性，61岁，主因“阵发性意识不清6个月”来诊。规律服用抗血小板药物治疗仍有发作。既往有糖尿病病史20年，高血压、冠心病病史5年。门诊CTA提示右侧椎动脉起始段长节段闭塞。入院后行颅脑DSA及CTP检查（图1、图2）。  图1. R-SUB造影提示右侧椎动脉长节段闭塞，颈升动脉及颈深动脉对椎动脉有代偿供血（绿圈），反向血流可到达V2近端（红圈）；颅内段可见右侧后交通动脉开放，后循环向前循环供血；R-CCA造影提示ICA闭塞，颈外动脉的枕动脉对椎动脉有代偿供血（绿圈）；L-CCA造影提示前交通动脉开放，左侧向右侧代偿供血；LVA造影提示V4以远闭塞，通过节段间动脉向右侧VA代偿供血（绿箭）。 很明显，这是一例右侧椎动脉及颈内动脉都闭塞的病人。 Q 那病人究竟是前循环更缺血还是后循环呢？ 从前循环的角度分析： 右侧颈动脉闭塞，但颅内有来自于前、后交通的代偿供血。 从后循环的角度分析： 左侧椎动脉虽然无狭窄，但PICA以远闭塞，对基底动脉无供血；右侧椎动脉长节段闭塞，血流通过颈升、颈深动脉、枕动脉及双侧椎动脉间的节段间动脉而来，自下而上供应基底动脉，除此以外，还要通过后交通动脉向右侧前循环代偿。 很显然，是后循环的供血负荷更重，患者的症状似乎也支持这一血流特点。同时，脑灌注CT的结果也提示我们，脑干及右侧小脑的灌注时间明显延长。至此，确定下一步拟治疗的“犯罪血管”。  图2. CTP提示脑干及右侧小脑半球灌注时间较对侧明显延长。 “缉捕罪犯” 对于类似的颅外段椎动脉闭塞，通常我们的第一选择就是单纯介入再通。毕竟技术相对简单，创伤小，无需麻醉；但该病人的造影中未见到椎动脉起始部在锁骨下动脉上的残端，介入再通时无“着力点”保持足够的支撑，可能会影响介入再通成功。果然，在经过一个多小时的尝试后，单纯介入再通“败下阵来”。那接下来还有什么办法可以获得椎动脉的再通呢？ 焦力群主任从2014年就开创了这样一个以前没有的手术——椎动脉颈段长节段闭塞的复合再通手术（Hybrid Recanalization of totally occlusion of origin of vertebral artery, 我们将其简称为HyROVA），并积累了一些经验。 前几个月，团队刚刚在《Frontiers in Neurology》上发表了这个手术新技术的pilot队列，14例接受复合手术治疗的长节段颅外段椎动脉闭塞患者，手术成功率为92.9%（13/14），围术期无死亡及卒中；仅有4例一过性Horner综合征，均在6个月内完全恢复，初步显示HyROVA手术是安全和可行的。早在2017年和2018年，先后两次在《World Neurosurgery》杂志报道了具体的手术操作方法，如下图所示（图3）。要点是锁骨下近端采用球囊导引导管阻断，远端采用阻断钳阻断，然后切开椎动脉。先行常规的内膜剥脱，化长节段闭塞为短节段闭塞，并找到远端血栓与管壁间的真腔；再通过球囊导引导管送入微导丝及微导管，显微镜下沿上述真腔向上输送。这不仅通过手术剥脱的方法获得了椎动脉的“残端”使得后续的介入操作支撑性更好，也在最大程度上避免了介入再通无法进入真腔导致医源性夹层的可能。  图3. 椎动脉长节段闭塞复合再通技术流程（张白茹 绘） “罪犯”要逃脱？ 这例患者，我们也是按照HyROVA手术的计划，在复合手术室逐层分离显露椎动脉起始部，随着一步步逼近“椎动脉三角”，新的问题又出现了。 这个病人的椎动脉从锁骨下动脉的后壁发出，起始位置非常深，很难完整暴露；同时，椎动脉起始部周围的锁骨下动脉非常坚硬，有很明显的钙化斑块，如果采用阻断钳进行夹闭，根本就夹不动，而且还会使钙化斑块彻底碎裂（图4）；另外，因为锁骨下动脉很粗大，球囊导引导管没办法阻断锁骨下动脉。HyROVA的第一步就难以实施了，至此，我们好像没办法将“犯罪血管法办”了，难道将 “功亏一篑”吗？  图4. 术前CTA提示右侧SUB后外壁严重钙化斑块（红箭） “迂回抓捕” 正在我们满头大汗一筹莫展的时候，椎动脉起始部手术的各种“花式翻修法”在脑海中迅速的闪过。 01 椎动脉-锁骨下动脉转位手术 仍无法解决安全阻断钙化严重的锁骨下动脉的问题，同时该病人椎动脉起始部无明显迂曲，游离长度可能无法满足与锁骨下动脉远端行端-侧吻合的要求。（图5A） 02 椎动脉-颈总动脉吻合 避开了难以安全阻断的锁骨下动脉，同时因为颈总动脉位置更为浅表，可以变深部吻合为浅部吻合，操作相对简单；（图5B）加上这病人同侧的颈内动脉闭塞，阻断颈总动脉并不增加前循环缺血的风险，简直是“天助我也”。  图5A. 椎动脉-锁骨下动脉转位模式图； 图5B. 椎动脉-颈总动脉吻合模式图。 说干就干，游离颈总动脉备用、椎动脉自起始部切断、缝扎残端，就可以将远端椎动脉做一个外翻式椎动脉内膜剥脱（eVAE）；然后，颈总动脉阻断、打孔，椎动脉-颈总动脉端侧吻合一气呵成（图6）。既避免了阻断锁骨下动脉的危险与困难，又成功的将椎动脉的“残端”重建出来并转移至颈总动脉上。至此，复合再通手术的第一步胜利完成。  图6. A：游离颈总动脉备用（黄色及白色阻断带表示）；B：椎动脉离断；C：外翻式剥离椎动脉V1段以远血栓；D：颈总动脉打孔；E：颈总动脉侧孔成形；F：椎动脉-颈总动脉端侧吻合。 随后按照传统的复合手术程序，造影显示吻合口通畅，通过外翻式内膜剥脱以及椎-颈总动脉吻合而重建的椎动脉“残端”清晰可见，成功的变长节段闭塞为相对短节段闭塞。 接下来就交给相对简单的单纯介入再通吧。微导丝在微导管辅助下顺利进入远端真腔，植入两枚Apollo支架，椎动脉完整再通（图7）。过我们的“移花接木”，成功的获得了一支重建在颈总动脉上的椎动脉。自此，缉拿“犯罪血管”的工作终于在“至暗时刻”后迎来了“柳暗花明”。  图7. 术中造影提示吻合口通畅（绿箭），椎动脉远端仍闭塞（红箭）。植入APOLLO支架后血管再通成功，椎-基底动脉全程显示清楚。蓝箭：椎动脉；黄箭：颈总动脉；浅绿箭：大脑中动脉；紫星号：TCD探头 术毕病人清醒拔管，即刻神经系统查体无异常。24小时后复查头颅MRI未见新发脑梗，超声提示椎动脉血流通畅，CTP提示小脑灌注较术前明显改善（图8）。术后1个月电话随访病人未再出现缺血发作。我们也期待着患者能有一个良好的长期预后。  图8. 术后CTP复查提示右侧小脑半球灌注时间明显缩短。 小结 同一种疾病可能有多种不同的治疗方法。“千人千面”的脑血管疾病，血管解剖及病变特点各不相同。单纯介入再通、椎动脉各种转位吻合、椎动脉内膜切除等单一的治疗方式也许会因为这些“个体化”的特殊原因难以成功实施。如果墨守成规的按照既往程序进行，这个病人的治疗可能会以失败告终。只有通过平时不断的知识技术积累和对治疗方式的全面把控，像凌锋主任时常告诫我们的“手术+介入”两条腿走路，才能面对纷繁复杂的临床情况时做到灵活应用、举重若轻。 这例“一波三折”的椎动脉再通治疗，希望能对大家有所启发。 专家点评 焦力群： 主任医师，教授，首都医科大学宣武医院介入放射科主任兼神经外科副主任。国家重点研发计划首席科学家。统率宣武医院脑血运重建中心，以期达到神经内、外科的真正融合，手术与介入的优势互补。 评语： 这是一个术中临时“变卦”的手术，因为术前确实没有能够完全获知疾病细节。对于我们提出的这个HyROVA手术方式，从2014年开始，到现在不过刚刚完成了30多例，虽然也发了3篇英文和1篇中文paper，但还是有一些问题的，尤其是对于闭塞的椎动脉而言，起始部的确切位置很难获知，而周围的动脉壁情况也难以完全掌握，所以出现了这一例的变故，好在整个团队从2013年开始做椎动脉的手术重建工作，至今除了HyROVA，还做了10多例各种各样的“奇怪”重建手术，所以比较容易改变策略。可能有的医生会提出来，为什么不常规做CCA-VA的吻合呢？手术更简单，的确如此，但面临几个问题：
这个手术其实也不能算作我们初创，只不过借助复合手术的理念，将椎动脉剥脱和椎动脉支架两个技术结合起来而已；这其中，椎动脉剥脱确实存在一定的难度，虽然DeBakey教授早在1958年就报道了类似的手术方式，但那是从锁骨下动脉切开向上掏，对于较长的闭塞是很难做的，有实际操作经验的医生，应该能够体会；如果没有显微镜，椎动脉原位的切开、剥离和吻合，都将是极为困难的。再就是后来很多人采用的椎-颈总动脉吻合，这两种方法其实都存在一些问题，恢复椎动脉原来血流的生理途径，可能还是最好的。在多年前，国内有少数几位老一辈医生也报道过类似的手术，但因为历史原因，并没有更多的细节，所以总体而言还是非常非常少的。  另外在刚刚看过曹军大夫写的这篇小文后，恰好在群里看到北医三院的王涛教授也完成了1例椎动脉剥脱，恭喜王涛教授！至此，我们的“椎动脉俱乐部”又增加一员大将。 据我所知，目前做过椎动脉剥脱，尤其是HyROVA手术的医生还有几位，按照我所知道的先后顺序，可能包括中国医大的佟志勇教授、齐鲁医院的王东海教授和王云彦教授、哈医大一院的史怀璋教授和郑秉杰教授，大家都是60-70后的外科医生，在最好的年纪做一些积极的创新尝试，真的是很幸福的事情。我想，肯定还有“高手”，不在我所知的范围，但应该不超过10家中心，所以，还是非常希望“椎动脉俱乐部”更加壮大。  感谢马妍主任和杨斌大夫的精彩手术，更感谢曹军大夫对诊治过程思路进行整理，曹大夫是在我们这里进行神经外科专培的山东“小老乡”，不仅仅是手术技术接受培训，更重要的是诊断疾病和临床思辨的过程也得到很大的提升，我相信，他们这一代医生一定会做的更好。 曹军 主治医师，临床医学硕士，2013年研究生毕业于潍坊医学院，同年就职于日照市人民医院神经外科，目前在首都医科大学宣武医院神经外科接受专科医师培训。兼任山东省疼痛医学会颅神经外科专业委员会委员，参与山东省医药卫生科技发展计划项目课题1项，发表中文核心期刊论文3篇。 杨斌 主治医师，医学博士。2016.11-2019.06师从著名神经外科专家凌锋教授从事博士后研究，现就职于首都医科大学宣武医院神经外科。临床擅长缺血性脑血管病的外科及介入诊疗，可熟练完成颅内外动脉狭窄支架成形术、急性缺血性脑卒中机械取栓术及颈动脉内膜剥脱术。参与国家及省级课题6项，发表论文10余篇，其中SCI收录7篇。 马妍 首都医科大学宣武医院神经外科副主任医师 Yasargil显微外科训练中心主任 2005年毕业于中国协和医科大学，现主要从事缺血性脑血管病的诊断与治疗，在脑动脉血管狭窄、闭塞性病变的介入以及外科治疗方面有丰富的经验。目前担任卫计委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会秘书长，中国医师协会神经介入委员会复合手术专委会秘书长，中国脑血管病杂志审稿专家。作为主要研究者主持国家十二五科技支撑计划课题一项，第一作者发表SCI论文7篇，主编著作1部，主译2部。 张白茹 医学学士，2017年本科毕业于哈尔滨医科大学，同年就职于首都医科大学宣武医院介入放射科。日常负责DSA影像的采集及图像后处理工作，并致力于实现医学可视化，以求使复杂的医学逻辑通过图像得到更好的理解。已参与多篇SCI及核心期刊临床论著的插图创作工作。 |
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