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国家卫健委脑卒中防治工程委员会官方学术公众号 一 图 读 懂 CEA手术发展史  1953年的今天，在美国休斯顿，人类完成了历史上第一例颈动脉内膜剥脱手术。虽然在当时，这并非什么轰动的事情，但却实实在在地改变了人类健康的历程。66年后的今天，让我们回头看看这个经典的手术，当时发生了什么？后来又带给我们什么？  CEA的诞生历程 就像人类历史上任何的发明或发现一样，CEA手术并非一位医生的灵光一现，而是经历了许多前人的努力，以及每个时间段的点滴成就，最终构成一个里程碑式的事件。 ①临床发现颈动脉狭窄/闭塞与卒中的关系： 从人们观察到卒中，到认识颈动脉的解剖和作用，再到将神经系统疾病与颈动脉关联起来，真的是非常漫长的过程，解剖、病理、临床推理成为主要的角色。      ②可视化证实颈动脉狭窄/闭塞及其与卒中的关系： 从猜测疾病原因到发现疾病根源、从推理临床机理到证实发病机制，医生借助新型检查手段，很快就完成了，这里特别需要提及的是来自我国协和医院的关颂韬教授以及赵婉和医生，他们早在1938年即明确证实颈动脉粥样硬化斑块导致颈动脉闭塞，引发临床症状。这在国际上是绝对领先的，值得我们中国医生学习和骄傲（感谢张和教授的深度挖掘和众多医生的文献支持，有兴趣的可以搜索一下张和教授“卒中轶事”中的相关内容）。   ③外科血管重建的萌芽： 作为外科医生，当一个疾病的机制得到推断，甚至达到可视化的时候，他内心的冲动是可以想见的。从最初的切除颈动脉以减少所谓的“交感链传递”，到短短数年内，相隔万里的多位医生先后尝试血管重建；无论手术操作如何，都充分体现出针对疾病病因和机制进行治疗的外科理念。  ④伟大的医生缔造伟大的手术： 上世纪50年代，针对颈动脉狭窄或闭塞，外科医生终于从最初的破坏性切除转变为创造性重建。而Michael Ellis DeBakey，在一个恰当的时机——1953年8月7日，完成了一个恰当的手术——CEA。DeBakey医生无疑是迄今最伟大的外科医生之一！ 1908年9月7日，作为黎巴嫩的基督教移民，他出生于美国路易斯安纳州，从Tulane大学医学院毕业后，先后在法国和德国师从于René Leriche教授（就是前面切除颈动脉闭塞的邮票主角（偷笑））和Martin Kirschner教授，完成了他的外科fellowship。二战期间，他担任美国陆军的外科顾问医生，并在战后就职于Baylor大学医学院。 DeBakey的一生充满了雄心和挑战，应该是我所认为的英语“Aggressive”的最佳体现（偷笑）。虽然他很早就完成了CEA手术，但直到1975年才发表了这个长达19年的病例报告。 讲一个八卦故事，Eastcott在1954年进行的颈内动脉重建手术，在当时的影响远远超过DeBakey，而那张手术中多人观摩的著名照片，是由当时的外科医生观摩团（distinguished traveling club）所摄，其中恰恰包括远渡重洋的DeBakey，不知道他们当时又是如何交流的呢？（奸笑） 至此，CEA的起源故事就结束了吗？非也，主角还是DeBakey，各种相关的技术皆都出自这个天才之手（惊叹）。 CEA的科学之旅 ①科学的CEA历程： 我总是说，颈动脉狭窄手术和支架治疗称得上是人类历史上证据最多的治疗方式。这并不夸张，1965年，第一个比较CEA与药物治疗的临床研究完成；1970年，第二个研究完成，只可惜这两个研究都没有显示出充分的安全性和有效性，在样本量仅20例的两个组研究中：手术组死亡7例（术后围手术期死亡3例），非手术组死亡10例。真庆幸没有生活在那个年代，颈动脉狭窄的死亡率这么高吗（恐怖）。 作为外科医生，当一个疾病的机制得到推断，甚至能够可视化的时候，内心的冲动是可以想见的。从最初的切除颈动脉以减少所谓的“交感链传递”，到短短数年内，相隔万里的多位医生先后尝试血管重建；无论手术操作如何，都充分体现出针对疾病病因和机制进行治疗的外科理念。 ②插队的CAS： 时间来到90年代，随着材料科学、工程科学的发展，医生手中除了手术刀，又多了很多工具。就在这时，CEA的对手骤然出现！ 1979年，年仅30岁的德国医生Klaus Mathias石破天惊的进行了颈动脉狭窄的介入治疗——最早的球囊扩张成形术；10年后，又完成了最早的颈动脉支架治疗，再经过10年对技术的提高，待到2000年后，CAS就已经取得了技术的广泛普及。 在2000年后的10年，是CEA与CAS科学竞争的时代，这又使得一大批临床研究得以完成，四大期刊也在不断的忙于发表最新试验结果。时至今日，两者终于在大部分时刻打成了平手。CAS就像是一个“插队的人”，在CEA与药物苦战后，轻松地与CEA并排而立（偷笑）。 ③未来的不确定性： 科学的故事似乎永远都没有尽头，在CEA与CAS硝烟初定之时，新的一轮研究又掀起波澜，无症状颈动脉狭窄是否不用手术或支架？（PS:俺内心在想，怎么就折腾不完了呀（哭的）？文献都看不过来了啊（尴尬的表情）！）。 德国的SPACE-2提前“寿终正寝”；ACST-2仅剩221例，胜利在望；而备受关注的CREST-2已经入选1463例，近60%，值得期待！您看颈动脉狭窄的“续集”们是不是比好莱坞的诸多续集更加精彩呢？ 中国的颈动脉之旅 ①中国没有颈动脉狭窄？ 中国的CEA始于80年代的汪忠镐院士、90年代的周定标教授；支架始于朱国英教授、李慎茂教授和单鸿教授，其实也都是“英雄出少年”的时代，在那个各行各业还都在论资排辈的时代，这些前辈的胆识和勇气值得我们敬佩和学习。还记得周定标教授回忆那个时代提到：诸多医生都认为中国人没有颈动脉狭窄，其实根本在于我们缺乏这方面的检查，除了面对不理解的病人，还要面对不理解的同行，道路何其苦啊（尴尬的表情）。 ②中国的颈动脉狭窄需要治疗： 我很幸运，身处在一个中国脑血管病变革的时代。记得18年前，我刚刚考取凌锋教授的博士，也是国家十五攻关第一次对CEA进行研究的年代。我的硕士导师—齐鲁医院神经外科的朱树干教授就反复跟我说，一定要学会CEA手术，未来的中国是有大量病人需要救治的，而那时的CAS同样刚刚起步。 记得2001年时，宣武医院全年仅9例CEA、24例CAS。这让当时的我难以理解，凌锋教授和朱树干教授这一代医生的热情；但18年后的今天，2019年5月，宣武医院仅一个月就完成了55例CEA、76例CAS，这样的变化是如何发生的？中国的经济变好了？老百姓对生活质量要求提高，更愿意接受预防性治疗？但我想更重要的一方面，是来自于政府的良好组织。 2011年，原卫生部启动脑卒中筛查与防治工程,并成立卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会、专家组。王陇德院士和巢宝华处长在这项长久的工作中，对中国卒中的整体防治工作做出了巨大的贡献，这对颈动脉狭窄的筛查和治疗，更是居功至伟！成立脑缺血外科和介入两个跨学科的专家委员会，编纂CEA与CAS治疗指导规范、建立技术培训中心、发布医院质控排行榜，中国的颈动脉狭窄需要治疗（加油的表情）！ 简单回顾完这66年的历程，我突然想起2017年，去苏格兰旅游，在爱丁堡皇家外科博物馆意外发现了一个1825年的颈动脉斑块大体标本。虽时隔200年，但这个颈动脉斑块却是那样的熟悉，一如我们每天所面对的病例，当时内心的震撼是难以言表的。 西方医学经历了数百年的发展，才诞生了经典的手术方式、手术器械、管理模式和科学体系，而我们只是刚刚进入这个大海的边缘，只是学会了如何驾驶一叶小舟，能否越过重洋还不得而知。作为外科医生，我们可能会得意于自己弄舟划桨的技巧；但面对疾病的未知性，我们所知实在是太少了。 同样的8月7日，从1953年到2019年，66年如白马过隙，当年的病人已逝，Debakey已逝，留下的却是这个对人类卒中起到巨大作用的手术。 在CEA诞生66年的今天，我们再次来到手术室，面对颈动脉狭窄的病人，笃定而熟练的为病人解除病痛。我们会时刻记得这66年，甚至数百年的历程，记得那数以万计的历史文献，那些前人的经验和教训。 最后，在这个特殊的日子，向那些伟大的医生前辈们致敬，向Debakey、Eastcott、Mathias、Miller Fisher、关颂韬们，向更多不知名但时刻服务于患者身边的医生们致敬。 焦力群 主任医师，教授， 首都医科大学宣武医院介入放射科主任兼神经外科副主任。 国家重点研发计划首席科学家。统率宣武医院脑血运重建中心，以期达到神经内、外科的真正融合，手术与介入的优势互补。 病例分享，参与栏目、审稿投稿， 商务合作等事宜， 请发送邮件至： |
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