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来源：基层医师公社 特约撰稿人：高丽丽 复方降压药在基层临床应用很普遍，且可作为现代高血压药物治疗的一项补充。那么，传统固定复方制剂与新型固定复方制剂各自的优势是什么？针对不同类型的高血压又该如何选择用药？ 一、传统固定复方制剂 传统固定复方制剂是相对于20世纪70年代后问世的一批新型降压药而言，如降压疗效肯定的复方利血平氨苯蝶啶片、复方降压片、珍菊降压片等。主要成分为氢氯噻嗪（利尿剂）、可乐定（中枢性降压药）、利血平（外周交感神经阻滞剂）及肼屈嗪（单纯血管扩张剂），辅药成分包括镇静、中药、钙镁钾制剂及维生素等。 价格低廉，疗效安全性较好，因此在我国基层临床应用很普遍，且可作为现代高血压药物治疗的一项补充。 表1 传统固定复方制剂 适应证 ①适用于轻度高血压，可单药作为初始治疗。 ②用于中、重度高血压，可与其他新型降压药如ARB、ACEI或CCB等联合治疗。 ③用于难治性高血压，作为三线、四线药物治疗。 优势 ①能有效降压且价格低廉，适用于基层高血压治疗。 ②复方利血平氨苯蝶啶片、复方降压片、珍菊降压片疗效安全，不良反应少。 ③与新型降压药联合疗效增强。 治疗方案推荐 ①单独应用：适于无明显靶器官损害的轻、中度高血压患者。 ②与其他降压药的联合： ⑴与其他新型降压药（如ARB、ACEI、CCB等）联合用于单药降压不达标者。 ⑵用于难治性高血压的联合治疗。 不良反应与禁忌症 ①含有利血平的固定复方制剂：利血平可促进胃酸分泌、抑制中枢神经及耗竭交感神经末梢儿茶酚胺。溃疡病（消化道出血）患者及抑郁或有自杀倾向者应禁用。 ②含有可乐定的固定复方制剂：可乐定属中枢交感神经抑制剂，抑郁、有自杀倾向者慎用或禁用。 ③含有双肼屈嗪的固定复方制剂：双肼屈嗪为单纯血管扩张剂，可反射性兴奋交感神经，使心率加快及心肌收缩力增强。不稳定型心绞痛患者应慎用。另外长期或大剂量应用可能引起狼疮样皮肤改变。 ④含有氢氯噻嗪的固定复方制剂：氢氯噻嗪可促进尿钠钾的排泄，减少尿酸分泌，引起低钾血症、低钠血症及高尿酸血症等。痛风、肌酐水平较高或明显低血钾倾向者尽可能避免使用。 注意事项 ①选用小剂量或常规剂量，剂量不宜过大。当血压不达标时，不建议增加剂量，可联用其他不同机制的降压药。 ②传统固定复方制剂之间不宜联合。因主要成分大都相同或相似，联用不能增加疗效，但可使不良反应叠加。如复方利血平片与珍菊降压片联用可增加抑郁及自杀的风险，因利血平与可乐定均具有中枢抑制和减慢心率作用。 ③了解传统固定复方制剂中的主要成分，避免不合理的联用。如珍菊降压片联合吲达帕胺（2种排钾利尿剂联用）、复方利血平片联合β受体阻滞剂（2种药物均可减慢心率）。 注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；CCB：钙通道阻滞剂。 二．新型固定复方制剂 新型固定复方制剂是相对于我国传统的以血管扩张剂和噻嗪类利尿剂等为主要成分的传统固定复方制剂而言的，新型固定复方制剂主要包括以抑制RAAS的药物（ACEI或ARB）与噻嗪类利尿剂和（或）二氢吡啶类CCB为主组成的2种或3种药物的单片复方制剂。目前我国市场上无3种降压药物组成的新型固定复方制剂。 表2 新型固定复方制剂 分类 ①RAAS抑制剂与噻嗪类利尿剂组成的固定复方制剂。 ②RAAS抑制剂与二氢吡啶类CCB组成的固定复方制剂。 ③多效片类型：降压药物与调脂类药物或叶酸组成的单片复方制剂。 药物 氯沙坦钾/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、替米沙坦/氢氯噻嗪、奥美沙坦/氢氯噻嗪、贝那普利/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺、缬沙坦/氨氯地平、氨氯地平/贝那普利、赖诺普利/氢氯噻嗪、依那普利/氢氯噻嗪、尼群地平/阿替洛尔、氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸 优势 ①ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂的固定复方制剂：有协同作用，利于改善降压效果。 ⑴噻嗪类利尿剂的不良反应是激活RAAS，ACEI/ARB可抑制RAAS，联用可抵消前者不利于降压的负面作用。 ⑵ACEI/ARB可使血钾上升，能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。 ②二氢吡啶类CCB＋ACEI/ARB：初始治疗高血压，可明显提高血压控制率。 ⑴二氢吡啶类CCB可直接扩张动脉，ACEI/ARB通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药可协同降压。 ⑵二氢吡啶类CCB常见不良反应为踝部水肿，可被ACEI/ARB消除。 ⑶ACEI/ARB可部分阻断CCB所致的反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。 治疗方案推荐 ①单纯的1级高血压不宜应用新型单片复方制剂作为初始治疗。 ②新诊断的2级以上高血压患者（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg），或超过目标血压20/10mmHg的高血压患者，起始治疗时可用单片复方制剂。 ③正在接受降压药物治疗但尚未使用单片复方制剂者，可考虑根据患者血压水平换用或加用复方降压药物。 ⑴血压水平在140-159/90-99mmHg的1级高血压患者可直接换用单片复方制剂。 ⑵血压＞160/100mmHg的2级或2级以上高血压患者可在单药治疗的基础上加用合适的复方降压药物。 ④合并多种临床疾病的虚弱人群或高龄老年患者，选择新型单片复方制剂宜慎重。 ⑤使用单片复方制剂后血压仍不能控制时，可选择增加复方制剂的用量或加用第3种降压药物（RAAS抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂）。 ⑥多效片类药（降压药物＋他汀类与降压药物＋叶酸的固定复方制剂）可用于高血压患者并作为心脑血管病的一级预防药。 参考文献：高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9（7）:50-53 |
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