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摘要：笔者认为，对于辨治老年心血管病，在临床辨证和治疗遣方用药时要充分考虑到老年人生理、病理的特点，才能收到好的治疗效果，概括总结为用药轻灵活泼，崇尚平和之剂、刻刻注意顾护胃气、注重调理肠腑、注意虚实关系，补虚泻实，分清主次矛盾、注意守方缓图，剂型灵活多样等五个方面。 关键词：老年心血管病；辨证施治；临证体会 笔者长期从事心血管病的诊疗工作，对于心血管病，老年患者居多，在临床治疗遣方用药时要充分考虑到老年人生理、病理的特点，才能收到好的治疗效果，兹将个人的一点粗浅体会介绍一下，以就正于同道。 1、用药轻灵活泼，崇尚平和之剂：笔者在多年的临床中，根据老年人的体质特点，对于老年人在用药方面主张轻灵活泼，崇尚平和之剂。如补气喜用太子参、黄芪、云苓、白术；少用红参、党参。因其性偏温偏燥，易劫伤阴液。养阴补血喜用生百合、玉竹、麦冬、沙参；少用生地、炒枣仁、柏子仁、元肉。因其太过于滋腻，易困阻脾胃。理气喜用木香、香橼、佛手、枳壳、谷麦芽等；少用川朴、枳实等破气之品。宽胸化痰喜用瓜蒌皮，少用瓜蒌，避免引起病人腹泻。鉴于老年人少有大虚大实、大寒大热之证，而少用附子、干姜、肉桂、细辛等大辛大热之品。最喜用生百合、生山药、芡实、莲子等药食兼用之品。在对具体疾病的治疗上，治疗冠心病，多在四君子汤、生脉饮、瓜蒌薤白剂、二陈汤、冠心二号方中配伍取舍。补气用四君子汤，益气养阴用生脉饮，宽胸化痰通阳用瓜蒌薤白剂，化痰用二陈汤，活血化瘀用冠心二号方。治疗心衰，多强调益气活血利水，而少用温阳之品。治疗高血压、眩晕证，养肝肾之阴多用女贞子、旱莲草、杞果、首乌、楮实子、桑椹。平肝潜阳多用白蒺藜、菊花、石决明、草决明。脾虚湿盛多用半夏白术天麻汤加泽泻、生牡蛎加减。治疗失眠，养心安神多用生百合、炒枣仁、茯苓、茯神、远志、合欢皮。重镇安神多用生龙齿、生牡蛎、生龙骨。 2、刻刻注意顾护胃气：心血管病多见于老年人，其脾胃较虚，不耐过寒过热之药物。另外，在心血管病发生，发展过程中，痰湿、瘀血为重要的病理因素，痰湿本性粘腻，最易困脾，使脾失健运，胃失和降，从而导致脾胃功能障碍。而在临床上表现为胃痛、痞满、泛酸，烧心等症状。这些症状往往又能诱发心血管病的发作。若临床治疗只顾治心，而忽略胃气的顾护，往往是心病未愈，又见胃病，顾此而失彼。因此在临证中可酌加木香、砂仁、焦三仙、炒鸡内金等辛香消导之剂来顾护胃气。若胃阴不足而致之胃痛，可加用百合乌药汤（百合30g,乌药10g）。吞酸加用煅瓦楞，浙贝母，海螵蛸。腹泻可加用芡实、炒山药、炒扁豆、诃子等。岳美中老中医曾有言：“若医者治慢性病懂得培土一法，思过半矣。”这句话同样适用于心血管病。有时径从脾胃入手调制心血管病，亦能收到事半功倍的效果。因此，顾护胃气应贯穿于心血管病治疗的始终。 3、注重调理肠腑：在应用中医药治疗老年心血管病时，深感调畅肠腑法至关重要，因为人至老年，气血已衰，津血同亏，脾胃功能减退，肠道运化功能衰减，所以老年人多有肠腑功能失调，或有便秘，或大便溏泻，因此在治疗老年心血管病时应顾及于此，才能收到好的治疗效果。 肺心病：多数肺心病合并感染入院治疗者以肺热壅盛者居多，对此证型应以清肺泻热为主，一定要注意病人的大便是否通畅，如肠腑之气不通，则肺气不降，而喘咳难平，因此一定要佐以润肠通便之品，如蒌仁、炒杏仁、大黄等，对大便艰结难解者可给予大承气汤口服或灌肠。心力衰竭：由于心气不足，运血无力，全身各系统均可表现为瘀血状态，如肠道瘀血，粘膜水肿，可表现为大便溏泄，但有一部分病人亦可表现为大便秘结或大便虽不秘结，但排便较为困难。腑气不通，一影响肺气之肃降，水液代谢更为不利；二可加重肠道血液循环障碍；三可影响毒性代谢产物之排泄。故应注意调畅大便，对于大便溏泄者，可在益气温阳、活血利水之方中加入炒山药，炒扁豆，芡实等补脾肾收敛之品。津枯便秘者，用桃仁、杏仁、瓜蒌仁等润肠通便；气虚便秘者，用黄芪、当归、肉苁蓉、蜂蜜等温润调肠；燥热内结，腑气不通，病人体质尚能耐受者，可用大黄苦寒攻下但不可过用以伤正气。冠心病：很多老年冠心病病人，往往在排便用力时发生心室颤动和急性肺水肿而致猝死，因此对于以上患者，应常规应用麻仁润肠丸、复方芦荟胶囊等通便药。辨证无论是气虚血瘀，痰浊内阻，阴虚内热，阳虚寒凝，都应顾及肠腑，而酌情使用通便药物以保证大便之通畅。高血压病：不管虚实之证，在老年高血压病多合并便秘之候，特别一些肝阳上亢或肝火炽盛病人，合并大便秘结时，热邪上冲于脑病人则表现为头痛、面赤，虽服降压西药亦不理想，盖此因腑气不通，浊气上冲于脑之故，因此在高血压病人辨证治疗时如伴见便秘者，可据证加入通便药，往往可受意想不到的效果。高脂血症：高脂血症的形成与过食膏粱厚味有关，通泻大便，消积导滞，也能降低血脂。笔者在临床上喜用桃仁承气汤加山楂、制首乌治疗高脂血症。 4、注意虚实关系，补虚泻实，分清主次矛盾：老年心血管病，多数病程较长，多虚实夹杂，虚多表现为气虚、阳虚、阴虚，在脏腑多表现为心、肺、脾、肾虚，在实证多表现为血瘀、痰浊、水湿、寒凝等在虚证中中尤以脾气虚为主。脾虚运化无力，易助湿生痰；气虚运血无力，易致瘀血。故病多本虚标实之证。因此，在治疗中应根据其标本虚实，偏于虚者，用药以补为主而辅以通利；偏于实者，用药以通为主而辅以补益。 一定要在某个阶段区分虚实之孰轻孰重，有针对性的遣方用药，但是注意补虚勿忘泄实，尤其不能恋邪；祛邪不忘扶正，勿过用峻猛之品，以防伤正。另外注意中病即止，尤其饮食疗法的配合运用。 5、注意守方缓图，剂型灵活多样，可以选用膏滋、丸剂等：由于老年心血管病病多合并有其他系统的多种疾病，如糖尿病、慢性胃炎、脑血管病、体虚感冒、肺病等，这些疾病多为慢性病，且多与心血管病存在着密切联系，如糖尿病、脑血管病、慢性肺病等，因此在治疗用药时要统筹兼顾，找准其共同的病因病机，统一综合调治。以上疾病多为慢性病，因此找准病机后要注意守方缓图，不可操之过急，根据每个老年病的人的体质等特点，可以选择适宜的剂型如膏滋、水丸、散剂等。 |
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