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我国已进入老龄化社会，老年人成为医疗和健康行业关注的重要人群。然而老年人生理功能衰退，常有一人多病、多药共用的情况。为了确保安全，老年患者的选药种类、剂量、疗程、给药方式、用药依从性等方面都应受到特别关注。如何保证老年患者在用药治疗过程中尽可能少地出现不良反应，以及最大限度发挥药物功效，需要临床医生共同探讨。近日查房时遇到一位新入院的95岁老年患者，其每日服用的各种药片加在一起竟多达100多片，令大家唏嘘不已。 身体变化让药物吸收代谢减慢 谈到老年人用药安全，就不得不先说老年人群的心血管系统的特点。简单地说，老年人的心肌、心脏传导和血管本身都有不小的变化——较之年轻人不那么灵活和好用了。心肌失去弹性和韧劲：随着年龄的增大，人的心肌细胞逐渐纤维化，心肌细胞中的脂褐素沉积也越来越多，心脏内膜增厚，心脏外膜脂肪增多。该变化的直接结果就是心输出量下降。一般而言，成年人30岁心输出量为3.4L/min，而超过60岁则减至3.0L/min，80岁的人就只有2.5L/min了。心输出量减少也就意味着新陈代谢变慢，药物服用后吸收减慢，代谢排出也慢。这可表现为少数人可能需要超出常规的剂量用药才能起效，而更多的人超过常规剂量时则会发生剂量相关的不良反应。 随着年龄的增长，心脏传导效率也越来越低。正常的心脏跳动是在窦房结发起的，就像开关按钮通上电一样。人老了之后，窦房结由于脂肪沉积、胶原纤维增多甚至钙化等，不再像年轻时那么灵敏或者说发送电波没那么好了，这就造成心脏搏动频率会在一定程度上“失准”，可直接导致心功能下降，降低心血管系统的稳定性。 老年人心血管系统的另一个显著变化是血管老化和动脉粥样硬化。人体的血管也像面部皮肤一样，随着岁月流逝会越来越“老旧”，原来嫩滑柔软富有弹性，到最后也会变得粗糙老化失去弹性。与此同时，血管里的一些脂肪粒和杂质等也会逐渐沉积到内膜上，久而久之就形成了管腔狭窄，阻碍血液的正常流动。例如，人在20多岁时，血液总循环时间为47.80±2.67秒；60岁~70岁时延长为58.50±3.70秒；到80岁时则可增至65.30±3.24秒。血流减慢好比机器燃油不够，不能开足马力，效率自然低下。 老年人心血管系统的上述改变，最终导致心脏对机体缺氧、高碳酸和儿茶酚胺等刺激的反应性下降，而当心血管病患者服用某些药物（如β受体阻断剂、亚硝酸盐类扩张血管药、降压药和利尿剂等）时，药物作用可能还没有那么明显，但却可能引起体位性低血压等不良反应。 心血管病用药注意事项不少 老年患者往往“身兼数病”，如心血管病、糖尿病、肾功能不全、胃肠功能障碍、神经系统衰弱、骨质疏松等各种慢性病，在老年人中特别普遍，用药更是错综复杂。单就心血管疾病这一种，用药就分为调血脂、调血糖、调血压、抗心律失常、抗凝等。 降压药 理想的降压药应当具备降压效果好、不产生耐药性、不良反应少、便宜、方便等特点。临床上我们一般会给老年高血压患者推荐噻嗪类利尿药（如“双氢克尿噻”）和钙拮抗剂（如各种“地平”），并且要从小剂量开始，直到用药数周或数月后血压逐渐平稳地降低。即使疗效不明显，也要逐步加大药量或换药。 需要指明的是，噻嗪类利尿药相对容易出现低钠血症并影响患者的精神状态，个别患者确实在用药后出现虚脱，应定期检查血钠、钾、镁等电解质水平。钙拮抗剂可导致下肢浮肿、心悸、低血压，所以应用时建议从半量起步，最好选择长效制剂并及时监测。β受体阻滞剂具有心脏抑制性，所以一般不与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用，与其他的药物合用时也要加强监测。肾功能减退的老年患者应用血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体阻滞剂时，要着重留意肾功能与血钾。 抗心律失常药 首先要明确患者的心律失常特点，如果是急性心衰或慢性心衰急性发作导致频发或联发室性早搏，则不推荐给予抗心律失常，而是先抗心衰治疗。再者患者若有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。 老年人常用的抗心律失常药主要有胺碘酮和地高辛，但机体对此类药较为敏感，且易出现甲状腺功能异常、心动过缓等各种不良反应，所以剂量选择需慎之又慎并要加强随访及监测。一般掌握在年轻人剂量的3/4~1/2，并适当延长给药的时间间隔。当发现肺间质纤维化、甲亢时，就不宜再使用胺碘酮了。由于老年个体存在差异，特别是当患者本身还伴有心衰时，既可以导致生物利用度随之降低，也可发生代谢排出减慢，此时需要通过监测血药浓度来调整用药。值得一提的是，普罗帕酮也是抗心律失常的常用药，但是考虑到能增加严重器质性心脏病（心肌梗死、心肌病、心力衰竭）患者的远期死亡率，故在老年人群中需谨慎使用。 抗凝药和调脂药 抗凝药中首屈一指的就是华法林。用药需从小剂量开始，逐渐缓慢地增加剂量，并要适时监测凝血功能。另外要注意，临床上多种药物均可影响华法林的药效。其中能够增强华法林作用的包括阿司匹林、水杨酸钠、甲硝唑、氨基糖苷类抗生素和红霉素等；减弱华法林药效的有苯妥英钠、口服避孕药、巴比妥、雌激素、利福平、维生素K和螺内酯等。所以医生要了解患者日常服药情况，以便及时调整用药的种类和数量。 他汀是老年心血管病患者调脂治疗的基石，疗效确切且副作用少。但是很多人容易陷入贪多求快的误区，实际上一般不赞成老年人使用过大剂量的他汀。即使常规剂量的他汀治疗后胆固醇仍不能达标，一般是考虑加用胆固醇吸收抑制剂等药而不是一味加大剂量。 抗血小板药 老年心血管病患者较常应用的药还有阿司匹林和氯吡格雷。但是考虑到老年人造血功能减退，用药前后均需检查凝血功能和血小板数量，密切监测出血倾向。特别是高血压患者，需在血压控制正常后再使用抗血小板药物，以免增加颅内出血的风险。很多老年患者会有用药后胃肠道反应，主要是人老后胃肠功能减退所致，如无特殊情况一般不建议立即停药，可考虑联用抑酸剂和胃肠保护剂。 文/北心内科主任医师 汪芳 图/源自网络 以上为《健康报》原创作品，如若转载须获得本报授权。点击下方“阅读原文”自助获取转载授权。 |
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