凭脉辨症凭症用药 呂郁哉著

本帖最后由 红头山人 于 2010-7-24 23:47 编辑              目录 甲       先贤在临床上的伟大成就 乙       我对脉、症、药学习的经过与体会 丙       我在临床上的实践治例 丁       全文结语 凭脉辨症、凭症用药，这八个字是从临床经验总结出来的，它是把理、法、方、药综合成整套的临症活动；发挥了同病异治或异病同治的道理。懂得了它，治病才胸有成竹，立竿见影，否则就会有脉症不投，或药症不投，发生逆症坏症一系列的错误。因此才提出这题目和大家谈谈，一方面为本人学习声的总结，亦可作切学临症的参考意见。现在看看古人在这方面的成就。 甲       先贤在临床上的伟大成就   明代孙一奎三吴治验云：「万历龙飞二年小春月，予始进苕之东双林，族兄吉泉之友吴小峰与其弟小川俱病目，专科者愈治愈重，其自始红肿，次加太阳疼，继则白星翳迭出，……因谋于吉泉邀予……诊其脉，小峰之脉濡而缓大，两目血缕直贯瞳仁，薄暮则疼。小川之脉皆洪大鼓指，黑珠有浮黔膜，隐隐涩难开，大小便皆不利。故于小峰用补，先以清肝散与之，夏枯草五钱，香附四钱，甘草一钱五分，细茶五分以彻其疼，药两进而疼止，继用人参、白茯苓、熟地黄、枸杞子、桂心、牛夕、破故纸、白蒺藜、牡丹皮，服八日而愈。小川用泻，内用泻肝汤及当归龙荟丸，外用象牙冰片为末，点之，七日痊愈。其尊君我峰喜，诣予曰：两目均病，年同齿，冉同时，诸医同治，而均不愈，先生一补一泻，而二病均愈，何哉？余曰：此阴阳虚实之辨也。经云：实者正治、虚者从治。令侄之症，系厥阴肝火炽盛，肝尝有余，有余者泻之，正治也。郎君下虚，心为怒所激，则火起于肝，肝为藏血之地，故血丝灌瞳仁，而薄暮作疼，方用夏枯草、香附为君，疏其肝气。经云：肝苦急，急食甘以缓之，故用甘草为臣，茶能清头目，用以为使，先为去其疼。经又云：水流湿，火就燥，故后用甘温补其下元之虚，俾火得归原，此从治也。若用苦寒降火，不惟血凝而疼加，抑且激其火而使愈炽矣。我峰闻之语人曰：孙君本阴阳而治寒热，故补者效，攻者亦效…”。   这治验就是凭脉的濡而缓大，和脉的洪大鼓指来辨别目疾的虚实，依其虚实用药的补泻，才能以不同的方药，治好同一的目疾。   明代李世材医案云："儒者吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头疼，有汗，大便不通，小便自利。众医议承气汤下之，世材诊其脉浮而大，因思仲景曰：伤寒不大便六七日，头疼有热，小便清者，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤，众皆咋舌，以谵语为阳盛，桂枝入口必毙矣。汗多、神昏，故发谵语，虽不大便，无所苦，和其营卫，必自愈耳，遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？"   这病案说明众医只见大便不通等症，遂议下，而世材以脉浮而大，知病不在里，违众议以桂枝汤调其营卫，而谵语狂笑止，大便通而愈。   喻嘉言医案云："余先生伤塞六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入并。一医汹汹急以承气与服，余诊其脉，洪大无伦，重按无力，谓曰：此人参附子干姜之症，奈何认为下症耶？医曰：身热目赤，有余之邪，躁急若此，再以参附投之，则踰墙也。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有其寒，以干附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴重劫其阳乎?……吾在此久坐，如有差错，吾任其咎。于是以干附参甘之剂，煎成冷服，服后寒战戛齿有声，……再与前药微汗热退而安"。   这是喻嘉言凭脉的洪大无伦，来认清一切热像是假热，不能用承气汤泻下的。他以姜附参草辛温治愈。若非嘉言勇敢地坐俟给药，这病人不死于病，将死于医矣。   上海经方大家曹颖甫老前辈，在他的医案中云："昔与章次公诊广益医院庖丁某，病下利，脉结代，次公疏炙甘草汤，去麻仁方与之；当时郑璞容会计之戚陈某适在旁，见曰：此古方也，安能疗今病欤？次公忿，与之争，仅服一剂，利止脉和。盖病起已四十余日，庸工延误，遂至于此。此次设无次公之明眼，则病者所受之苦痛，不知伊于胡底也。"   从此例说明次公凭脉的结代，用炙甘草汤治好下利。曹颖甫老前辈许以"明眼"两字，「明眼」我意味就是明白凭脉辨症，凭症用药的道理。不然，何次公一剂而利止脉和，他医则误病四十余日呢？   清代怀抱奇，在医彻发狂谵语中，发挥脉症结合之理，极为透彻。乃日：狂者，为阳明邪热所发，有实无虚也。谵语，虚实参半矣，郑声则虚多而实少矣。何以言之？阳明多气多血，邪有乘焉，则元阳无制，上乱神明，躁扰狂越，不可名状，故为大实大热也。圣惠方用大黄五两，醋炒微赤为散，以腊月雪水五升煎如羔，每服五匙，冷水下，盖取其骏快之性，定祸乱以致太平，非此不能。谵语者，亦属胃邪所致，然有热入血室，或蓄血停痰，郁结惊恐，种种不一，则虚实参之。郑声者，止将一事一物重复谆谆，乃因心有所寄，情有所偏，兼以火邪，则虚多而实少矣。昔撄宁生治一人发狂，视人为鬼，其脉累累如薏苡子，且喘且搏，曰：此得之阳明胃实，以三化汤三四下之愈。此阳明发狂也。治一女患心疾，狂歌痛笑，裸裎罣骂，问之则瞪视默默，脉沉坚而结，曰：得之忧愤沉郁，食与痰交积胸中，涌之，皆积痰裹血，复与大剂清上膈，此兼郁痰而狂也。橘泉霸治检讨之子，年十八，眩晕狂乱，医以为中寒，已而四肢厥逆，欲自投火中，有欲用乌附回阳者。翁曰：此心脾火盛，阳明内实，非热药可疗，以泻火解毒三剂得减。此兼火而狂也。汪石山治一妇，三十余，忽病狂言，披发裸形不知羞恶，其脉浮缓而濡，曰：此必忍饥或劳倦伤胃而然耳。经云：二阳之病发心脾，二阳者胃与大肠也。忍饥过劳，胃伤而火动矣，延及心脾，则心所藏之神，脾所藏之意，皆为扰乱，失所依归，安得不狂？此阳明虚也，法当补之，遂用独参汤加竹沥饮之痊。此因内伤而狂矣。壶仙翁治发狂谵语歌笑不伦，手足厥逆，身冷而掌有汗，两手脉沉滑有力，曰：阳盛拒阴，火极而伏，反兼胜已之化，亢则害，承乃制也。热胜血菀，故发狂谵语，火性炎上，故歌笑不伦，阳极则反，故身冷厥逆，泻其血则火除，抑其阳则神宁，乃用桃仁承气汤下血数升，益以黄连、竹沥、石膏之剂，大汗而解。此兼血而狂也。要知狂为危候，医者到此，未便措手，辄曰下之，岂知有如是变幻，吾故表而书之。丹溪治一少年，秋初热病，口渴而妄语，两颧火赤，医作大热治，翁诊之脉弱而迟，告曰：此作劳后病温，惟当服补剂自已，今六脉时见搏乎，必凉药所致，竟以附子汤啜之，应手而瘥。又治宪幕傅氏子，病妄语，时若有所见，翁切其脉，告曰，此病痰也，然脉虚弦而沉数，盖得之当暑饮醉、又大惊，傅曰：然，尝夏因劳而甚渴，恣饮梅水一二升，又连得惊数次，遂病。翁以治痰补虚之剂处之，浃旬愈。   从上述这些医案来看，脉、症、药是互相联系的整体，在临床上是一竿子插到底的治病方法，医生的工庸之分，就在是否懂得这一点，若要懂得，并深刻地了解到这一点，必须临床多年，心领神会，才能信之坚，守之固。   本来这个道理，早在内难中谆谆地告诉了我们，尤其素问征四失篇，就是专为此说法的。但领会的人不够多。张仲景在伤寒六经的篇首就写"脉症并治"四字，并不惮其烦地在每篇上重复地写了又写，这意味着恐怕后人读书把这要义滑眼过去，故说了再说，至今读起这四字，不但不觉重复，反觉仲景立说的严肃可贵。可见把脉、症、药三者单摆起来，个别对待的毛病，汉时已有，不然仲景行文，又何谆谆教导如此！但经过两千余年的今天，仍然不稀奇的存在着，可见临床知识光靠书本研究，是不成的。下面谈谈本人对这问题的学习经过。 乙        我对脉、症、药的学习与体会   治病不难，难在辨症，更难在辨脉。我觉着把脉象很清楚地掌握了，处方用药自然水到渠成，如果对脉象模糊，只凭症下药就觉心中无数，结果治效不大。因此我治病不是想用啥药或者啥汤头，而是想用什么方法处理这病，所以，一着手要把脉象弄清楚，再拿八纲辨别虚实。至于用啥药啥汤头乃其末事。兹分脉、症、药叙述于下： 一、脉   古人把脉象分为廿八种，是从临症实践中总结出来的。当然每一脉有它一定的内容，但我理会的实在不多，因此在应用上，常从浮、沉、迟、数、有力、无力六个脉上体会其余的脉象，此较把廿八脉全盘研究，来得实际。 大家明白，中医是以阴阳五行说明生理病理诊断处方的，是把多端的病变和无穷的症状概括成阴阳、表里、寒热、虚实的六个症型。因此我把浮沉迟数有力无力六个脉象与六个症型配合起来，在临床上使用，比较简当确实，兹示意如下： 浮-------主表。 沉-------主里。 迟-------主寒。 数-------主热。 有力-----主实。 无力-----主虚。    因有上述的认识，遂编成口诀：   三迟六数平四五，有力无力分虚实，   轻举易得是表症，病若在里沈中寻。   为啥把虚实拿有力无力形容呢？因为廿八脉中的洪、滑、大……等都可包括在实脉中。细、小、微涩等都可包括在虚脉中。实脉属阳，虚脉属阴。因此进一步才归纳成六个脉象来应用，既易懂、而又切实，又可矫正贪多反少，求详反略的毛病。因此第二个口诀是：     有力为实为阳，无力为虚为阴。   再把有力无力贯串在浮、沉、迟、数四脉中，把所代表的病症编成第三个口诀：   浮主在表，浮而有力为表实，浮而无力为表虚。   沉主在里，沉而有力为里实，沉而无力为里虚。   迟则为寒，迟而有力为积为滞，迟而无力为虚为寒。   数则为热，数而有力为实热，数而无力为虚热。   这样边用边学边提高，逐渐地达到凭脉辨症的目的。   为啥这样重视脉象呢？难经上说过：望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。后人不是亦有舍脉从症的说法么？我对这问题另有点体会，亦有些科学根据，我写的中医诊断纲要中已把这问题提出过，大意说：难经虽然把切脉列在最后，并不等于说脉不重要，我认为望诊凭的视觉，闻诊凭的听觉及嗅觉，问诊凭的是主诉，它们涉及的范围虽广，但所得病状是偏而不全，只能供诊断的材料。惟有切诊似凭的触觉，实际是凭脑力的思考。只有思考才能将各诊所得的材料加以分析综合，辨出何是？何非？何去？何存？然后确定病情的属寒属热，人体的属实属虚，作为用药处方的标准。   根据生理作用，依脉的软硬，可以知血压的高低，依脉的迟数，可以知体温的高低，依脉的急徐可以知神经之兴奋与抑制。因此我体会切脉已达到思维阶段，它是以理性而整理了感性的一切材料。由此做出对疾病斗争的策略，是接近于正确的，如果只照罗列的许多感性材料，就来处理疾病，是会犯内经所说的「虚虚实实」的毛病，这说明脉在西奋中的重要性。 至于舍脉从症在临床上比重不大，凭脉辨症是正常的，舍脉从症是例外，既掌握了正常，就会理解到例外。 二、症 症是人得病后的体工反应，古人早巳总结性地把它分为八纲，就是阴、阳、表、里、虚、实、寒、热的八个类型，凡是中医同道都知道的。 症既是人体受外界"风寒暑湿燥火"或内界"喜怒忧思悲恐惊"刺激，而发出与疾病作一斗争的表现。那末，必须与病人具体条件结合来认识八纲，如果离开病人而谈八纲，是只能抓住八纲的普遍规律，而没有掌握八纲的具体运用。因此我在临床上大胆地把虚实两纲贯串在其余的六纲中，凭脉象的有力无力分析疾病的盛衰、进退、缓急，作为处方用药的标准。这样才能把凭脉认症四字落在实处，以表示意如下：      表       里        寒       热         实  虚   实  虚    实  虚   实  虚     为啥这样结合呢？本来表、实、热三个为阳，里、虚、寒三个为阴、在病人的正气与耶气斗争胜败对比上，就常出现表实、表虚、里实、里虚、虚寒、实寒、虚热、实热，因此我们不应教条地来认识病症，而应以病人正气的表现来掌握具体条件，分别症型如：        浮            沉           迟          数    有力 无力     有力 无力    有力 无力   有力 无力    为啥把脉的有力无力贯串在浮沉迟数中呢？正如上边认症的说法，病人正气与疾病斗争，如果正气兴旺，则脉有力，邪气兴旺则脉无力，有力为阳为实，无力为阴为虚。为阳为实其病易治易愈，为阴为虚其病难治难愈，这样脉症结合，不但奠定用药的基础，亦指示了预后的凶吉，这样对疾病过程的长短，病人护理的安排，都心中有数，不慌不忙地充分发挥医疗效能。   我这样的体会不一定是对的，但不是师心自用，是从读书与实践的经验中而来的。世界上没有不变的事物，真理是事实的客碱存在。张景岳分八纲为二纲六变，祝味菊分八纲为二纲六要，都是从发展上着眼的，至于论脉则滑伯仁、徐灵胎、陈修园等多有八纲十纲的提出，恽铁樵在脉学发微中，有四纲的主张，这种归纳求真，是实事求是的科学方法，亦是我对脉症认识的来源。总之，这些发展变化，都是从内经邪气盛则实，正气夺则虚，和伤寒论脉症并治的范畴中演变出来的。并通过临床实践在许多艰难失败中得来的教训。但我对脉象究竟懂的不够多，现虽衰老仍研究不辍，盖欲窥破脉象在症治上的真实价值，因为脉搏的有力与无力，是与疾病作斗争从内在发出的力量，亦是疾病虚实的指标。如果把脉抓不住，弄不清，在临床上一定成就不大，拿学临床说是没有抓住学习核心，因为离开了脉而言症，则症每多假象，而凭脉以认症才能得其实际，所以学脉是学中医的第一关。 三、药   药是治病的直接武器，再好的医生没有药就不能洽病，但光靠药没有用药的技巧，亦不能治病。如如上述医案中，治好病与治不好病的关键在于药症是否相投。前面说过一个医生的工庸之分，不在你用啥药，而在你用什么方法来用药，这方法就是脉与症相投、别无什么奥意，兹略述药症相投的要求如下：   1.表则汗之：麻黄、羌活、荆芥、紫苏是表症的发汗药，但这是指脉浮紧、无汗、恶寒、发热的表实症而用的。如系脉浮缓、恶风、自汗的表虚症用了那就大大的不对。因为表虚症是说明病人中气不足，虚阳外泻，就要用白朮、当归、杭芍等补药，略加桂枝、防风从补中益气而发汗。   2.里则下之：大黄、芒硝是泻下药，这是治脉沉有力口渴腹满便结的里实症用的药。如用于脉沉无力腹满便秘的里虚症，不但病不能治愈，反因大黄苦寒伤胃，引起食欲不振，头昏眼花一类的毛病。   3.寒者温之：干姜、生姜，桂枝、砂仁、藿香、紫苏、半夏都是温药，都可以去寒，如系脉浮头痛的表寒症，就要用桂枝、紫苏、生姜等发汗解表去寒。如系脉沉细呕恶，腹痛的里寒症，那就要用干姜、半夏、藿香等药来温中散寒，这说明去寒要分清表里，如果笼统地拿温药去寒，是药不投症的。 4.热者寒之，如大黄、黄芩、黄连、黄柏都是凉药，如用于脉数无力便溏盗汗的虚热症，不但不能愈病，反因苦寒化燥引起食物不纳，喘咳胸痛痰粘鼻衄一系列的坏症。本来这病应该用生地、麦冬、阿胶、龟板、龙骨一类的滋阴潜阳药，才是药症相投。   由此可见要作到药症相投，必须先要作到脉症相投，因为药是为症服务的，症又是为脉服务的，就是说药是随着病人体气反应而转移的。它们三者是紧密联系的整套活动。否则麻黄发汗，遇阳虚者可以亡阳。大黄泻下，遇虚秘者可以伤胃，仲景在平脉篇云"阴盛阳虚汗之则生，下之则死。阳盛阴虚，下之则生，汗之则死"一阳一阴、一虚一实，和一汗一下的不同，关系着病人的生存与死亡。因此用药的方法，是治病的先决条件。因为离开了症而谈药，财药的升降浮沉落不到实际，就无法掌握运用，兹再综合地说明一下：   脉→正盛邪衰者脉浮而有力。 邪胜正衰者则脉数无力，反之，邪气有余正气不足则脉浮数，或沉数均无力，因脉有这样的反应，故症之表现亦有如下情况。   症--卫阳不固，故受病多现表症。       营阴不守，故受病多现里症。       脾阳下陷，故受病多现寒症。       肝阳上亢，故受病多现热症。   整体抗病力弱，故疾病在过程中多现虚症。整体抗病力强，故疾病在过程中多现实症。因症的表现如此，故用药应该如下：   药---脉浮紧无汗恶寒发热就用麻黄、羌活等药以解散表寒。若浮数口渴发热不恶寒则当用银花、连翘、桑叶等以清表热。假若脉浮而无力自汗，则当用黄耆、防风等药以固表虚。    脉迟无力，腹痛呕恶，则当用白朮、党参、当归以补中，反之脉洪大口渴烦躁者则当用石膏、知母等以清里。假若脉沉而有力，自汗大便不通，则当用黄芩、大黄、芒硝等以攻下。   脉沉数弦，腰痛腿软，头昏目花，咳嗽盗汗，这是肝阳上亢，肾水不足，则当用生地、麦冬、山药、枸杞等以滋阴，或加黄柏、知母以降火。   脉沉迟无力，腰腿厥冷浮肿，腹胀气喘，小便频数，这是肾阳不振，命门火衰，则当用附子、肉桂以壮阳，菟丝、鹿胶以补肾。   上边说明了同一表症，因寒热之不同，用药就有辛温辛凉之别。同一里症，因阴虚与阳虚之不同，而有用生地、麦冬以滋阴，与附子、肉桂以壮阳的分别，但生地、麦冬又可以清肺热，附子、肉桂又可以固表虚。可见药的运用除利用四气五味外，必须在升降浮沉作用上多加体会，才能在具体病变上发挥灵活这用的特点。   总之，从整体上看脉、症、药的联系，不外阴阳表里气血水火八字。医失的本事就在应如何掌握这八个字，给疾病以恰如其分的处理。内经说：「知其要者一言而尽，不知其要者流散无穷」。殆指此欤。      丙    我在临床上的实践治例   我在临床上治效不高，加之在旧社会里，医生看病就是诊脉开方算完事，谈不上什么病例记载。现在仅就解放后能记忆起比较有研究价值的.举出几例：证明我在脉、症、药上结合的清况，兹就地区分叙如下：      一、酒泉治例         治症瘕例    一九五二年六七月之交，余在家应诊，有从安西来酒泉就诊朱姓之妻，住西关旅社，请余出诊，去则妻坐旅社门口水渠短桥上，篷头垢面，两手掌按桥板湿泥中，裤口挽至膝上，两脚浸入水中没其胫，朱某曰：此我妻。唤其回社诊病，其妻不愿去，再唤亦不作声，余立良久，乃曰：就在此处诊脉可也。余乃伴坐桥上，诊其脉两尺虚大右寸沉，问其所苦不应，两眼直视余，其夫在侧曰，大夫莫多心，她不愿看病，我闻大夫名，特请来尽其心耳。余细询其经过，云：我是山东人，在安西开饭馆，我妻系敦煌人，病已半年多，中西医治疗无效，特来酒泉住专区医院，多时病无起色，她已绝望，昨日出院立刻要回安西，我特意请大夫治之，看如何再定行止。余曰：病人大约三十余岁吧！些微小恙，何失望如此？适看诊其脉可以治好。其夫顿失愁容，其妻仍无一言，两眼直瞪余，听我说小病可以治好，冷笑曰：小病！走，你治吧！遂起身至旅社，并云：月经不来七八月了，腹大且鼓，手足发烧，夜不安眠，饮食均差，头痛气喘心闷。并云来专区住院，已将身后衣物带来以防不幸，大夫说小病，你说明是什病？我就吃药。至此始知烦燥多怒之因，遂再诊脉，左关旺两尺虚大带涩，舌质红苔薄白略干，但不畏热不多饮，四肢发烧且失眠。如照阴亏血虚治却夜不盗汗；照水鼓治却四肢不肿，小便又利；照实症治，除左关旺盛，余五部毫无滑象，两尺虽大而涩、右寸又沉，虚实均无边际。途以逍遥散为主，合生脉散、六味丸重用洋参，加重地骨皮、丹皮，枣仁、柏子仁等试服，看看转机。药剂较大，药味又复杂，我嘱曰：一日一剂分三次服之。第二日我正早饭朱某来云，服药后夜间血崩，大便泄泻，背入厕所，大小便中水血混杂，便数亦多，遂后即昏迷，一息恹恹，仰卧在床上，出血仍旧不止，但血中杂物甚多，状如鱼肠，腥臭难闻，因发晕不能入厕，就在脸盆中泻之，倾倒厕所者约四五盆，其后倒不及，用土堆床头扶泻多次，因人地生疏，深夜一人扶持，心惊胆怕，又无人帮助大夫，只有坐等，迨至天快亮，泻渐止，腹猛消，并想吃些东西，余在巷口饭馆中做了些酸汤和煮鸡蛋，食后稳睡，一直睡到此时，我才来请你。余即去见仰卧床上，见我频频点头，按其脉平匀，启视腹顿消，脐部状如甜瓜，圆圆突出，气平息弱，仍用原方重加丽参、熟地、丹皮，嘱服一剂再诊。越日其夫来云：服药后血与杂物仍泻数次，人很清醒，能坐起，能扶棍入厕所，至则病人坐床上要吃挂面，问之血已不多，杂物巳尽，自云腹已平，诊其脉平静，乃笑曰：先生说是小病，现在自觉是小病了。若像前夜，只怕活不到天明，余疏丽参、粳米、甘草三味煎汤代茶不时饮之，并告知我不再来，将此药多服几天，多顿少餐，不可乱食，要在床上静养，不宜下床走动。不多几日其夫扶掖来至我家，面色精神均已转正，按其脉和平，嘱其不药静养可也。   第二，我正在诊所看病，挂号处人来云：有人找老大夫，一中年妇人，一见即说我的病又犯了，特来找先生诊治。我很诧异。她笑着说道，老大夫治好了我的病。现又多时不食，发呕、疲倦烦燥，月经数月不来等等。但面无病貌，神气饱满，诊其脉六部浮滑有力，我说：无病啊！大约怀孕了吧！可快去保健站检查一下。一九五四年，我赴敦煌防疫，路过安西站，朱某特来道谢。并告妻已生了小孩，长得很好。   病虽好了，孩子生了，至今我只知是凭脉辨症凭症用药治好的，若说病名，我是说不上，只加了一个症瘕的自造名词，再她泻下了许多鱼肠样的杂物，其味腥臭，究系何物？且多至六七脸盆，究竟子宫与肠管腹腔有多大？怎容纳这样多的东西？请中西医同道们指示。         治肠痈(阑尾炎)例   酒泉南街沙金巷龚勋卿之妻，年四十余岁，患急性阑尾炎，专区医院拟施手术，该妇不愿，请我医治，云其夫不在家，住院先交六七十元，无法给付，余深知其亲戚多富裕，劝其治病要紧，且系高热烧一迟误，后果堪虑。其妇又变词曰：钱可周转，但我不愿开刀。其志甚坚，伊婿翟某极主张用中医治疗，余见其神情不敞，诊其脉六部皆弦滑，舌厚苔腻口渴，疾属实热，遂疏生白芍、生甘草、玄参、丹皮、生大黄、倍加洋参一两煎服，嘱勿下床。第二日早其婿来云：昨夜大便数回，腹疼止口微渴，自觉清爽。去视其腿能伸直而卧，脉象平静，腹部稍有压疼，并在泻后吃稀食二次，可以不药，但彼等信药过甚，遂以芍药甘草汤加笖仁酒军嘱遂服即愈。并诫不可多吃及下床行动。        治鼻出血例   酒泉专属街王姓白铁匠，男，年约十八九岁，大量鼻出血，专区医院某大夫治多日不效，请余诊治，去时病人身瘦如柴，面目口唇及全身皆紫黑，舌苔厚腻，舌尖红，口渴甚，不食，小便赤短。诊其脉微弦芤。疏银柴胡、地骨皮、青蒿、生地、姜炭、大小蓟炭，水煎服，继以淡醋三匙冲生白矾二钱，两剂后血止，以归脾丸三钱，每日服二次，未三周即愈。        治肿胀例   酒泉工程局李某，年近四十岁，患肿胀病，该局医院治半年无效，后改中医诊治，大约时间亦不太少，效果不大，其弟在小学教书，特请余治之。患者全身浮肿，气喘，小便短涩，食欲不振，坐不能卧，气息暍暍，入门即闻。诊其脉腕肿，沈浮难分，惟至数，每分钟为九十余至，心肾将败。是水肿？还是气肿？余无把握。其弟曰：医院说是水肿，吃过的中药方满纸甘遂、大戟、芫花、商陆。问先从面部四肢肿起，抑从腹部肿至四肢？据其妻说：先从腹部肿起。过去食量如何？其母曰：因为能吃乱吃才招此病，余默思大约原发病为气胀，但现在是心肾两亏，遂疏济生肾气丸为汤剂试服。第二日气益塞，小便更短，脉仍如昨日，遂疏平胃散与理中丸合剂，服后平妥，连服五六剂，症状照旧，余恐误病，请其母另求高明。在商讨间其弟写一病若不起决不累及大夫的字条交我，并坚持由我医治，余笑曰：哪一个大夫不想把病看好，但本事只有这点，总以病人安全为要，遂疏苓桂朮甘汤，每次冲服理中丸加樟脑少许，服后气喘平些，小便仍少，肿胀照旧，延迟了两个多月的时光亡故了。         治葡萄胎例   酒泉南阴外邓氏，年约四十余岁，症见食少作呕，羸瘦，面黄枯，头昏疼，小腹腰腿均痛，忽冷忽热，有时汗出，舌润苔薄，口干不喜饮，月经不来九月余，病已有六七月、中西医屡治不效。有云有孕，亦有说无孕，意见不一，困倦万分，少行气喘。因此数月多卧床，即茶水小事亦需人照料，余诊其脉至数八十余次，左关微弦，右三部沉弱无力、余曰：症因脾弱，命门火衰，非孕也，但体气衰疲如此，且经中西名医诊，余治之恐无大效。其夫旁疑余不治，未待余语终，即插嘴云：请大夫以死马当活马治，即有不幸，我俩已商决，愿立据不难为大夫。时邓氏垂泪不止曰：我系临夏人，请大夫以甘肃同乡情意，多方施治，请勿顾虑。余遂疏白朮、黄耆、潞党、当归、半夏、生姜、柴胡、杭芍、生草，补骨脂、菟丝子、丹皮、泽泻，煎服，各药份量一时记忆不起，但以参、朮、半夏、补骨脂为君，白朮重至两许，每日一剂早晚两次分服。第二日其夫送字据来，言明病有不幸，不累大夫。余笑受之。即问服药如何：云：一剂将服完说不上好坏，去后约三四日来云：服药情况尚好，能吃些东西，不呕了，人亦精神些。此去再未就诊。余与白子江大夫同去探望，白极主张用血府逐瘀汤，余亦同意，但嫌早，惟去柴胡、黄芩，加重补气药，一日一剂服之。我每日早饭就回所之便或绕道去一视，情形尚好，右三部脉渐有力，左关更弦紧，余仍用原方加肉桂、桃仁、红花服之，并将此情形告知白大夫，白坚持逐瘀法、余笑颔之。一日其夫来，状极张惶，云腹痛甚，时时发晕，余约白同去，白摇头，时天小雨，去则病人移至小床上，两目合闭，三四个妇人围绕床周。见余至，均说大血不止，病人昏迷。余诊其脉尚无恶象，曰无妨。其夫与妇人等均无言，惟望我面。余遂疏丽参八钱，桃仁、红花、蟅虫、生大黄各三钱，实时顿服。因丽参价昂，余恐作难，内一妇人说：我家有参，请大夫用吧。余感其义，遂改为一两，并告放胆服之，病有机转，血多无恐。下午其夫又来，告病大已能低声说话，血仍未止，血中有东西活动着。余立起身同白大夫等去视，去则病人在床上握余手微笑曰：好些，麻烦大夫。语仍无力，诊其脉右三部仍弱，左关平，余疏猪苓煎汤同米粥不时少少服之，并告病已愈矣。一妇人曰：请大夫们看看流出的东西，至院中有许多大人小孩围视，余用柴枝挑起则接连不断，青黑色的膜状物。余不时挂念筹思的病，至此心气舒畅，告一段落矣。    现在有一二事应赘述者：(一)诊所同人拟将其胎取来做治验证据，余知之，甚不以为然、阻之，不听。第二日晚上大家正在学习时，酒泉县院吴院长同某大夫带几位护士来所。某大夫说这是葡萄胎，用啥药打下的？余告以用药的情况。(二)某夜去看电影，在途中遇邓氏，健步昂昂，见我多多言谢，其面色丰满红润，与初诊相较俨若两人，余微笑连连点头报之。(三)这病是白大夫的逐瘀法治好的，但温补脾胃，掌握标本缓急，是我坚信凭脉辨症，凭症用药的具体果实。说不上我有多大的能耐。        二、在兰州        治多年耳聋例    一九五六年到兰州以教书为主，闻有旧知和同事就诊，其中亦有可述的几例： 来兰后去看多年相别的旧友李孔照，以事前无讯，乍然相逢，喜出望外，因伊耳聋多年，中西医治疗，收效不大，因此一见请诊治。余以其哼嗯声多，所答非所问，知其苦闷久矣，乃诊其脉，两尺虚大，问有腰疼否？答以不厉害，断为肾水不足，虚阳上亢，疏以六味丸滋阴为主，加龙骨、牡蛎镇之，引用肉桂少许，缓缓多服几剂。不想其聋竟用此方治愈。伊云：初服毫无感觉，大约不到十剂，听话清楚多矣，并云：或系剂量太小之故欤？余以多年旧疾治愈，但亦未想到小量的一方乃愈多年的耳聋。         治恶性麻疹例   乔维岳同志之第二男孩患麻疹，请余诊治，已成肺炎，气喘鼻煽，皮下隐隐红紫，昏睡不醒，脉虚大无汗，断为恶性麻疹，疏以水剂西林与康福那心交叉注射。维岳为人直爽，说话随便，乃曰：君系老年中医，经验必多，何需用此？不中不西，老大夫不应如此，余曰：令郎系恶性麻疹，如再不透，进一层必生他变，由血管注药比口服来得快，乔兄犹豫不决。余托柳盈科老师注射，翌日疹出肺炎亦轻，三日后即愈。继之第三男孩传染，体温高四十一度，脉洪大，呕恶，舌苔厚腻，大便秘结。余疏以葛根连芩汤少加柴胡、酒军。二剂疹透，四五日即愈。       治肛痔例   水产公司杨立翰之老太太，年约五十余岁，肛门出大小两个疙瘩，因年老气袁，疼不能忍。余诊其脉，两尺微弱，右部更甚，疏以桂附八味丸共四剂服之。两剂后疼减轻，三剂疙瘩顿消。亲云：疙瘩消的很快，好像雪消的那样，大者原来如枣，小的如枣核，现在大的如枣核，小的微微有一点。说时我校李子质主任适在侧，因其夸大洽疗，李君在旁坐听。余诊其脉渐起，仍用原方加半夏、陈皮重用云苓，没几天就好了。随后李君说：补法我亦应学习学习才对。      治阳虚气脱例    寿山街小学校长薛掌珠，请余诊母病，说病已不救。余立去诊之，六脉微细欲绝，神志不清。据掌珠云：原系食少便溏出汗气促，手指疼，头晕目眩，经久治不愈，时发昏迷，不食不饮，我家已将后事准备了，请老先生来略尽儿女心意。余曰：久病体虚，病不算大，乃疏补中益气汤，去升麻、柴胡重黄耆，加桂心用干姜炭，嘱其即服；如神志清醒，可一日上下午两剂，随时告知情形再诊。第二日，代话说服药后清形好转，人已清醒，照嘱语服原方。第四日赴诊，其脉已起，惟右三部仍沉虚，即疏当归补血汤原方。服后大便正常，出汗气喘均好，饮食虽少，但胃纳已开。余曰：不必用复方大剂，可买上好丽参三四钱煎汤，时作茶饮，再未诊治就这样好了。在一个土午，老太太亲来校致谢，并云：一切都好了，惟手指屈伸为难，时有疼痛，做活不便。余诊其脉六部均匀，笑语曰：可不药而愈、早晚用温水浸手，或用热巾包敷，好了再做事不迟呀！      洽急性痢疾例    军区后勤部某部长之子，年十二三岁，患痢疾，一夜二十余次，余正为其母治失神症，因便诊之，左关弦紧，腹疼后重里急，口不渴，坐卧不宁，余疏大剂芍药甘草汤，加苍朮、枳壳、薄荷，药后一日夜仅泻三四次，休息数日乃愈。其父云：没有来及住医院，中药治病，收效很快。      治内人阑尾炎例   本年二月三日下午晚饭时内入云：少腹有点疼痛，余未介意，第二日清晨云：腹痛厉害彻夜未睡，烦燥呕逆，诊其脉沉迟，乃疏附子、白朮、干姜、云苓、炙草、半下、陈皮，因无附子略加肉桂少许，服后尽吐出。自服十滴水数次，痛仍不止，右腿痉挛，屈伸为难，试体温三十八度，脉仍沉而紧，每分钟八十五次，自觉疼处在盲肠部，呕恶不止。她说是阑尾炎吧！如再割治，我体气实难支持了(内人张怡兰五二年在酒泉专区进修过二年)。我说体温不太高，脉搏这样无力，怎么化脓？吃吃药就好了。我疏苓桂朮甘汤，重加当归、杭芍，服两剂呕恶止，烦燥已。疼照旧，脉渐有力，体温三十八度七，以生地二两，桃仁、杏仁、郁李仁各三钱福枝，下午赴厕所，痛快一泻，腹疼立止，浑身轻松，自检大便中有辣子样的东西不少，仍服二煎，又两次腹泻，而脉静身安呼呼大睡，一日能吃稀粥二三次，此病共六七天全愈，因每早起头略晕、自己服附子理中丸，两三天就能照旧操作家务矣。            丁   全文结语   中医是广泛联系的一门科学，其精华固然在汗牛充栋，数不清的医学书籍里，实际的作用是在历代各家的医案中，要真正懂得中医，发挥它对人民的健康力量，就在治病；治病方法，是把理、法、方、药结合成另一一个活动形式，正是本文提出的标题，因此开首列举了古今一些名人医案，俾读者在这些医案中看出它们的共性，即脉→症→药三结合的卓越治效，同时亦看出三不结合造成病人不应有的逆症、坏症，一系列的错误。 其次，叙述本人学习脉---症---药的结合经过，说明要做到药症相投必须先做到脉症相投，因为离开脉而谈症，或离开症而谈药，都无有是处。临床是具体的医药活动，不同于理论的一般指导，因而学习临床是要下一番艰苦工夫，尤其脉学必须由简到繁，由浅到深，才能领悟，并在不断的实践中细心体会，才能巩固与发展它。 末后为证实本人对脉---症---药三结合的实践情况，亦列举了解放后的几个治例，一面做本人临床总结，一面供初学临床的参考。 语云：「脏腑如能语，医生面如土」，我将在医药散记中，写出更多的失败情况，作我总结不够的补充。