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乃清礼 医师 ▼ 泰茗医民族医疗团队医师，三九全景脉法创始人。三代中医世家，幼小受家父薰陶，少年跟诊家父并得祖传脉诊心法。师从湖北荆门李定军、陕西渭南孙曼之、广东阳江叶峰等多位明师，追随台湾陈建元《药王脉学》学术思想，并拜罗浮山连百川道长(道号:罗可道人)为师。 在20多年临床实践中，将“观其脉症，知犯何逆，随证治之”作为座右铭。在《难经》寸口三部九候基础上，结合“五行之中复有五行”理论，总结出一套凭脉辨证用药之法，创立“五行脉症并治”体系。以五行归类脉象和药品，使五行理论运用得以落地，有效地指导临床。 创造性发明了“脉象指感模型”，使脉象指感标准化，半数字化。极大程度上解决了指下难明的问题。 泰茗医讲堂：纯正中医，医养结合。三九全景脉法-八纲辨证之法
什么是辨证？即辨别疾病性质归属的证据。寒热的辨证，即找出属于寒热的证据。 寒热是中医“八纲辨证”中非常重要的两纲，也是中医临床最关注的症状之一。寒热往往与阴阳并论，当论及寒热时，热者为阳，寒者为阴，这是中医阴阳学说中的一个基本观点。阴阳乃万物之纲纪，诸如表里、气血、虚实皆可以用阴阳概括，故阴阳仍泛指。寒热是阴阳的征兆。寒热，是阴阳最具典型的代表，是病症及用药阴阳最具体的、最最重要的体现。中医所谓的寒热，一是客观体温，二是主观感觉。中医所谓药性的寒热是指可以改变客观和主观体温及其体征的药品，能消除热症的称为寒药，能消除寒症的称为热药。 寒热如何得知？如何辨证？我们首先从四诊单独来辨证，然后再从医案中讲如何四诊合参。 从望诊来看，面色红亮、舌红少苔、口腔溃疡及脸上长痘者为热证；面色晦暗、舌质淡，苔白腻者为寒。 闻，声音低沉者为寒，高亢者为热。 问得经常口腔溃疡及喉咙痛、皮肤过敏、局部热辣者为有热；问得冷食、变冷天则不适者，为有寒。 因为本文以凭脉辨证为主，故详于脉而略简于望闻问。
三九全景脉法首先侧重于力度定寒热，有力为热，无力为寒。力度分为绝对力度和相对力度。绝对力度是我从临床20年经验中，分出来的力度，分为强力、有力、少力、弱力等四个级别。其中“强力”和“有力”属于有力的脉象，代表有热气。“少力”、“弱力”属于无力的脉象。在此特别注意少力级别，此可寒可热，其辨别方法已在上文，第四案腰痛案中说明。弱力才完全属于寒。 那相对力度是什么呢？也就是从三部九侯中进行对比而来的。那如何对比呢？即，把寸关尺各自的浮中沉三候所得最大的力度来做对比。寸和关对比，关和尺对比，左手整体与右手整体脉象力度对比。这里需特别说明，不直接拿寸和尺直接对比，因为绝大多数平人寸比尺有力，且大于一倍，无法作病态寒热分析。 《伤寒论》中记载数脉21次。14次指热证，其中虚热2次，实热9次，另有3次病邪属实热而正气略有不足。有5次数脉为表寒证，宜辛温解表，用麻黄汤或桂枝汤，虽属寒邪，体温升高则出现数脉，不能因脉数而否定其寒，忌用温药。又2次数脉是指虚寒证。虚寒与实热性质相反，但均可出现数脉，必要重视。疾脉1次，阳明病篇第214条，脉滑而疾(疾，即数甚之义)，用小承气汤。滑指里实，可以用大承气汤，但疾提示正气已略有不足，故改用小承气汤。 《金匮要略》中记载数脉28次。属实热的15次，虚热或微热5次，属虚寒4次，属寒实的3次，另有1次是正邪盛的危重证（为痰饮咳嗽病）。由此可见，在杂病中，出现数脉证情很复杂，大多提示热证（百分之71），寒证见数脉的也不少（百分之25），既有病证将愈的，也有病情危重的。故对数脉要慎重辨析。 一个数脉既可主热证，又可主寒证，如何区分？在什么情况下主热，在什么情况下主寒？如果不能把关这点，那数脉就没有意义，因为如此则变成模棱两可，而不可捉摸。 我们临床中是以力度来把关，有力而数，主热证，用药以寒为主。若无力而数，那是阳虚有寒而兼有热证，用药以热药为主，而兼用一点寒药。此数即为主寒证之义。但是，主寒的是少力，而非数脉。 我们说的有力而数，主热证，用药以寒为主。记住，用药以寒为主，意思是说，遇有力而数，用药以寒药占绝大多数的比例，是否用热药，实据中，还需看是否有紧脉？紧主寒，紧宜热药治之。无力而数，此为寒证为主，而兼热证，因此，用药以热药居多，而被误认为数脉主寒。 故，数脉一定是主热，力度才是主寒热的大门，有力为热，无力为寒。迟数亦主寒热，但，这是小门。
虚实辨证之法——何为虚实？经云:邪气盛为实，正气衰为虚。据此，很多玩脉者，以脉象力度定虚实，皆云:有力为实，无力为虚。看似真理，其实不然也。 又经云:虚则补之，实则泻之。然，何为补？何为泻？ 补，本义指补缀破衣，引申为弥补、修补、填补、补充，由空心变实心，由无变有的过程。 泻，本义是液体很快的流出，引申为排泻、消散，这是一个由实变虚、由聚变散、由多变少的过程。 邪气盛为实，盛乃多、聚之义，邪气聚集为实。什么是邪气？邪气相对于正气而言。人体之正气为五行不偏不倚之气，五行之偏气为邪气。五行之气为:风、热、湿、燥、寒。风邪的实质是瘀堵，风盛即为瘀盛。热邪即阳盛，指温度偏高之义。湿邪，即水气的粘稠度较高。燥邪，指水液过于稀少。寒邪，指阳气不足，体温偏低。在这五行之气中，寒与热、燥与湿相济，彼此制约。唯风邪独立，无相对。寒、热、燥、湿之偏皆可引发风邪，故有“风者，百病之长”之说。 寒热是指温度高低，燥湿是指水液的多少。寒热乃相对，寒多则热少，热多则寒少。寒为阴，热为阳，此寒热阴阳的补泻与燥湿的补泻有别。温度非物质，而只是一种能量，其补泻非以物质而论，仅以温度能量的高低而论。补阳即是泻阴，补阴即是泻阳。 然，燥湿乃以物质(水汽)的稀稠而论。燥邪，乃水汽稀缺。燥邪，唯补无泻。 湿邪，乃水汽增多，过于粘稠。湿邪，唯泻无补。 风的实际是瘀堵，而瘀堵乃有形物质使然。而人体有形物质无非由水汽所化。故，风邪有泻无补。 以上所言之意在如何明虚实。从补泻之义看虚实，则虚实得明。补即填补之义，泻即消散、排泻之义。由此推理，虚则空无、缺稀之义。实则充满、填塞之义。脉力=脉质x脉率(温度)。脉的力度主要由脉质和温度决定。而从补泻之义，得知补泻乃对有形之物而言。力度并不能代表所有的虚实，只是一部分而已。即，在脉质实，而温度也高之时，则有力为实。若脉质虚(比如软脉)，而温度高时，则有力亦是虚。 虚实补泻之法，虚则敛聚而实之，谓之补；实则宣散而虚之，谓之泻。然，补有温补与凉补，泻亦有温泻与寒泻。此缘于虚实各含有寒热(阴阳)。阴实(实寒)则脉实而无力，药宜温散，麻附细之类，属温泻也。阳实(实热)则脉实而有力，药宜苦寒涌泄，大黄枳实之类，属寒泻也。 虚热则脉虚而较有力，药宜凉润，石膏知母麦冬之类也，属凉补也。虚寒，脉虚而较无力，药宜温润，当归桂枝人参红枣之类，属温补也。 世人皆知阳实，而知阴实者少。故误认有力为实，而无力为虚。 又，中国每个文字，皆代表一定之义。故虚实补泻之理，宜从文字本义去找，去理解，去思考，而非人云亦云，不求甚解。中医之理真伪，以临床实践去验证。以力度定虚实者，不明补泻之义也。 泻药，即排泻、发泻之意，凡能把水汽排出体外者，皆为泻药。如麻黄、细辛、桔梗、苍术、大黄、枳实、防己、猪苓等等皆为泻药也。补，即填补、增益之义也。凡能增补汽液物质者，皆为补药。甘酸润之品皆为补药，如党参、甘草、红枣、五味子、山茱萸、桂枝、杏仁、百部、麦冬、紫苑等等皆为补药。 此为脉象虚实之义也。阳的虚实，力度。阴的虚实，散聚。
三九全景脉法以脉象力度定寒热，以脉形散聚定虚实。若以力度定虚实，也只能定阳的虚实，有力为阳盛而实，无力为阳衰而虚，无非是指阳气之盛衰而已。因阳盛即热，阳衰即寒，世俗以力度定虚实，实指寒热罢了。误把寒热统虚实，实属补泻之义未明。 纵观诸书，补泻之义，有二:一是顺其性为补，逆为泻，如李东垣《脾胃论》文中“肺，酸补辛泻”，此，肺之德在收，酸性收，乃顺应肺之德也，故为补，而辛性升发，乃逆肺之德也，故为泻；其二，补为填补、补给之义，泻为排泻、消散之义。 寒热乃用药第一要决，临床治病寒热辨证为首要；第二是虚实辨证，以明药之补泻；第三是表里辨证，以明药势走向。阴阳之所以不列入三九全景脉法的辨证要素，因为阴阳范围太大了，包括了寒热、表里、虚实，无法具体落实于脉象与药物之中。 本篇着重论虚实，三九全景脉法之虚实，以脉形而论。形散为虚，形聚为实。金类脉皆属于虚，土类及木类脉皆属于实。 脉形种种，无非是水液的固态、液态、汽态等三种物理形态的变化。木类脉固态，土类脉为液态，金类脉为汽态。 谈脉象，必须紧紧围绕药品治法，否则就会变成脱了绳的风筝，无方向感。 以下摘自《辨证脉学》：“强、弱的意义：辨别疾病虚实。这是辨别整体虚实的标准之一，三部脉内压力均较大者机体的气血充实并邪气有余，为实证；三部脉内压力较小者机体气血亏虚，为虚证。” 其强弱的意义代表了很多的的观点:有力为实，无力为虚。不论从单脉或复合脉论之，皆不符合临床用药补泻实质。 很多人，从症状上理解虚实。认为机能亢盛的为实证，机能萎靡不振的虚证。但临床中，常见烦躁不安、易怒的病人，药以桂枝、炙甘草、白芍等补药而效，此必脉虚。见数日不大便，而纳差、乏力等，用大黄枳实之类泻药而效，此必脉实。 虽有四诊合参之诫，虚实之证，绝大多数不逃于脉。其理尽在脉理中，诸书皆有，不用我再累赘。
表里辨证——表里，乃三九全景脉法脉象纲领“位度形势”中的位，主要用来指导用药的走向，即指导药势而用。表里乃气的出入也。升降出入乃气机运动四种形势。周学海曰:“升降者，里气与里气相回旋之道也；出入者，里气与外气相交接之道也。里气者，身气也；外气者，空气也。”此升降出入定义之最确也。 浮脉沉脉，是指脉象的脉位而言，与脉的形状、力度大小无关。浮取有脉，称为脉浮。沉取有脉，称为脉沉。 脉浮，主气机在表。脉沉，主气机在里。脉浮，药以辛主之，量宜轻。辛主宣通，气浮入表，药清轻则上浮入表。脉沉，药或苦或酸或甘，苦降酸敛甘补，药势沉降入里。量宜重，药重浊则沉降。 表里用寒热虚实以贯穿之，分别有表寒、表热，表虚，表实；里寒、里热，里虚，里实。表里之寒热虚实用药之法，按寒热虚实用药之法治之即可。 阴阳寒热虚实表里八纲，阴阳统六纲，即寒属阴，热属阳；虚属阴，实属阳；沉属阴，表属阳。故阴阳乃泛指而本身无具体，余六纲乃是阴阳之具体。故阴阳无单独论述。寒热乃阴阳之征兆，为阴阳第一大法。世有扶阳法，实指以热药为主。虚实乃阴阳之出入散聚，故虚实又分阴虚、阳虚，阴实、阳实，以明药的补泻。表里乃阴阳之方位，以明药势。 用药重在寒热虚实，故本医案详解于寒热虚实，而略于表里。 |
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