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一：室性心律失常 室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。 2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。 3：病因：可见于正常人。 烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。 洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。 各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。 麻醉、手术、假腱索。 4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。 5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。 6：ECG定位：左室室早：V1qR V6 rS 右室室早：V1 rS V6 qR 7；室早的临床意义：下列情况应重视 a: 有器质性心脏病基础：CHD AMI 心肌病、瓣膜病。 b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。< p=""> C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。 d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。 8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。 ②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率 快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。 ③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。 ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病 、不治室早。症状明显倍他乐克。 ②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对< p=""> 成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。 ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。 ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。 （二）：室性心动过速： 1：定义： 一串5~6个室早或更多。 2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。 其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。 偶见于无器质性心脏病者。 3：病机； 心室内激动的折返 自律性增强 4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。 ⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。 预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。 反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。 病机：可能属非折返所至。 病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。 治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。 ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。 病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。 病因：不明。 右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB. 间隔部：I导呈低幅多相。 游离壁：I导呈R.。 。 左室流出道室速：пщ avF呈R 胸导呈RBBB。 左室特发性室速：左后分支区域最多见。 RBBB+左前分支阻滞。 QRS0.11-0.14” 电轴左偏或极度右偏。 治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。 药物难以控制复发，则射频消融。 支折反或并行心律性室速： 病机：束支折性：束支间大折返。 并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞 治疗：无症状，不治疗。 有症状，心律平、胺碘酮。 束支折返：可消融右束支根治。 ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。 治疗：良性，治原发病。 具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。 发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、 药物中毒 。 病机：心室的局部折返。 特点：反复发作，心率160-200bpm QRS 0.12-0.14”.。 治疗：缺血引起的：利多卡因。 药物中毒：停药，利多卡因。 血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。 反复发作者：ICD、射频消融。 双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。 表现为两种电轴相反的QRS波群。 治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。 恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰 无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起 室颤。 治疗：立即同步直流电复律。 药物不能防止复发者：ICD 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常 药物，体力负荷过重。 ⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常 持续10个以上，易发展成室颤。 伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速） a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主 神经不平衡、影响心室复极的药物。 病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发 活动、早后除极有关。 ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。 症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。 治疗：去除病因。 提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。 静脉补钾、镁。 持续发作者：直流电击终止。 禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。 b：先天性：病因：与遗传有关。 病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。 特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。 临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。 治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗， 持续发作者：直流电击终止。 药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD Q-T间期正常： A：病因：多见于冠心病。 病机：折返。 ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。 治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。 起搏无效，异丙肾使病情加重恶化 室速灶或室壁瘤切除。 射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。 B：伴发极短的联律间期： 病机：触发活动（早后除极）有关。 特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。 基础心律时QT、T或U波正常。 临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。 治疗：异搏定有效，余无效。 二：室上性快速心律失常： （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。 病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。 分类：1；不适当窦速。 2：窦房结折返性心动过速。 治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂 2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。 （二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。 交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。 病因：同室早。 治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。 病因治疗为主。 （三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。 1：阵发性室上性心动过速： （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。 病机：AV之间有旁道。 ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。 治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。 宽QRS心律平、、胺碘酮。 ③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。 ④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。 （2）：AVNRT 病因：先天性 病机：AVN内快慢通道。 ECG：RP<70ms< p=""> 治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。 ②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。 ③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。 （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发 性房速。 病机：折返性、自律性 ECG：P波稍有不同。 、 治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。 非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。 2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速 病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。 病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。 治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。 3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。 特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。 治疗：治病因，恢复窦律。 （四）：房颤 1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%， 心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。 高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。 肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。 瓣膜病。 非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血； 甲亢、饮酒、胆囊疾病。 2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。 局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。 3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。 持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。 永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。 4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。 （1） 阵发性房颤分类方法 处理 I型 首次症状发作房颤 不需要预防治疗，病因治疗。 自行终止 药物转复或电转复。 ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。 a)无症状，血栓机会少。 抗心律失常药物预防发作未确定。 b)每三个月有症状性房颤 发作时对症处理，转复即可。 发作<一次。 c) 每三个月有症状性房颤 用心律平、胺碘酮、索他洛尔、 发作>一次。 β（-）剂豫防发作。 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。 a)无症状或症状轻。 抗心律失常药物预防发作未确定。 b) 每三个月有症状性房颤 转复即可或用心律平、胺碘酮、 发作<一次.。 索他洛尔、β（-）剂豫防发作。 c) 每三个月有症状性房颤 治疗正在研究中，药物控制心室 发作>一次。 率，房室结改良，起搏器安装。 射频消融成功率70-80%。 注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。 b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。 C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。 （2）：持续性房颤： 复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3w后4w抗凝治疗)。< p=""> 左心房内径<50mm。< p=""> 心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后 复律。 无风湿，无感染。 复律当日无低血钾，无酸中毒。 房颤病程<1年。< p=""> 产妇生产后半年以上。 急性左心衰竭好转后3个月以上。 二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。 禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。 治疗方法：同步直流电复律。 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、 UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。 胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g 门诊者0.6-0.8/d总量达10g 0.2-0.4/d维持。 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g 射频消融：成功率50%。 （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。 治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。 洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层 高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、 左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜 或置换人工病瓣膜。 中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、 低危：无以上情况、<65岁者。< p=""> ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议 危险分层 60岁以下 60-74岁 75岁以下 无危险因素 不用或肠溶 肠溶 华法林（INR1.6-2.5） 有危险因素 华法林 华法林 华法林 （INR2-3） (INR2-3) (INR2-30) 射频消融：成功率50%。 现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
（五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。 Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。 2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。 Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。 三：缓慢性心律失常的治疗策略： （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min； ②二度二型窦房阻滞 ③窦性停搏>3.0” ④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。 符合上述之一既可确诊。 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min ②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。 ③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。 ④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。 符合上述之一为可疑。 3；病因：①各种器质性心脏病。 ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。 ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。 ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物 性病窦）。 4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。 心脏：心衰、心绞痛。 全身：乏力。 4：窦房结功能的评价： （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。 （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。 （3）食管调搏试验： ①窦房结恢复时间： A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。 B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。 C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的 SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。 D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。 ②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。 ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托 品 品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于 评 评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经 经张力增高，可致功能性病窦。 （4）治疗：1：治疗原发病。 2：永久起搏器治疗： 类别 适应症 I 明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。 Цa 症状与窦房结功能障碍未见直接相关。 Цb 症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。 Ш 无症状。 注意：疑似SSS 药物性SSS 功能性SSS 变时功能不良伴症状 均为I类适应症。 变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄 运动后心率<80%运动后预测心率。< p=""> 运动后心率<120bpm/min 不良 运动后心率<110bpm/min 明显不良 运动后心率<100bpm/min严重不良 Holter： 最高心率<100bpm/min变时功能不良 最高心率<90bpm/min明显不良 最高心率<80bpm/min严重不良 房室传导障碍： 1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。 缺血、炎症。 2：治疗：①治疗原发病。 ②永久起搏器治疗。 类别 适应症 I类 有症状的度和Ⅲ度。
药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。 心室停搏>3s。 清醒时心率<40bpm/min。 射频、外科手术后Ⅲ度。 运动诱发的Ⅱ度和度。 神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。 快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。 Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。 Ⅱa 有症状的Ⅰ度。 Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。. 无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb） 无症状的Ⅲ度。 Ⅱb Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。 神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。 Ⅲ 无症状的Ⅰ度。 无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。 慢性双束支阻滞和三束支阻滞： 分类 适应症 Ⅰ 间歇性Ⅲ度AVB。 Ⅱ度Ⅱ型AVB。 交替出现的束支阻滞。 Ⅱa 当其他可能因素（特别是VT）被排除后不 能证明归因于AVB的晕厥。 无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。 偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。 Ⅱb 神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。 （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗： 类别 适应症 Ⅰ 持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴 双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。 短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。 持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB Ⅱb 持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导 静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用 心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、 室扑、 阵发性室上速。 Ⅱ~Ⅲ AVB、 严重的窦缓、 心源性休克、 妊娠、哺乳妇女禁用。 心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg 缓慢静推5-10min 15min 可重复共3-次 有效后： 5%葡萄糖 300ml 心律平 140mg-280mg 1ml/ml静点(<350mg/24h) 数分钟起效 数分钟达峰 监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、 负性肌力作用、
胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常 2：Ⅱ~Ⅲ AVB、 严重的窦缓、 心源性休克、 妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml 胺碘酮150mg 缓慢静推5-10min 15分钟后重复共3次 有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时 1：0.9%氯化钠50ml 胺碘酮300 10ml/泵入5h(1mg/min) 2: 0.9%氯化钠50ml 胺碘酮300mg 10ml/h泵入1h后改为 5ml/h(0.5mg/min) 24h总量<2g.。 5分钟起效 1-2 h 达峰 监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。 <50 次/min 应减量或停药 ATP 发性阵室上速 ATP 10mg (原液) 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效 10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml 异搏定5mg-10mg 缓慢静推5-10min 15分钟后可重复5mg 1分钟起效 10分钟达峰 降低心肌收缩力。 利多卡因 室速 5%葡萄糖10ml 利多卡因50~100mg 静推5min 5分钟后可重复3次(<300mg/1h) 有效后:5%葡萄糖500ml 利多卡因500mg-1000mg 1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效 维持时间20分钟 语言不清 意识改变 肌肉抽动 眩晕及心动过缓。 西地兰 5%葡萄糖10 ml 西地兰0.4mg 缓慢静推5min 西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效 1-2 h达峰 阿托品 0.5-1mg快速静推可反复 总量<2.5mg 异丙肾上腺素 5%GS(0.9%NaCL)500ml 异丙肾上腺素1mg 1ug/min(10滴/min)开始静点 |
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