抢救必备：术中出血如何输血补液？

nhz7170 2017-10-10

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临床上对于输血的原则是「能不输，就不输」，因为输血存在感染疾病和过敏、发热等不良反应，但总有那么些紧急情况不得不输，严格掌握输血指征，估计手术中失血量就显得格外重要了。

如何评估手术当中的失血量？

美国有一份针对医护人员评估失血量的研究：将 300 mL 的红色液体倒在床单上，多数医护人员估计的量为 50～150 mL，严重不足。所以仅仅凭借肉眼观察失血量显然不行，手术中经常使用的失血量评估方法主要有以下几种：

1. 休克指数估计法：用相对基础血压（BP）和心率（HR），快速计算休克指数（SI = HR/BP），根据 SI 估计失血量。举个例子：患者失血前心率为 90 次/分，基础血压 80 mmHg，术中发现出血较多，心率 120 次/分，基础血压仍为 80 mmHg，根据公式计算：SI = 120/80 = 1.5，估计失血量为 2000 mL。

SI	估计失血量（mL）
1.0	1000
1.5	2000
2.0	＞3000

2. 及时采血进行 Hb 或 Hct 测定，计算公式：失血量 =（术前 Hct－测定 Hct）×kg×7%×1000 / 术前 Hct。

例如，一名女性患者术前体重 50 kg，Hct 为 40%，术中测定 Hct 下降至 30%，按照公式计算失血量：（0.4-0.3）×50×7%×1000/0.4 = 875 mL。

3. 根据手术过程中浸血手术单和纱布数量估计失血量，计算公式如下：

手术单血迹的面积估算 10×10 cm = 5 mL，15×15 cm = 15 mL（不够准确）

纱布称重血纱布－干纱布（g= mL）

假如手术中使用了 30 块纱布，未浸透血液前为 67.8 g，浸透血液后称重为 142.8 g，142.8-67.8 = 75 g，纱布上的血液量相当于 75 mL。

4. 吸引瓶内液体 Hb 估算失血量：假如，患者术前 Hb 为 126 g/L，术中吸引液总量为 2000 mL，测定吸引液 Hb 含量为 31.4 g/L，根据公式计算得出失血量为 498.4 mL 失血量吸引液总量（mL）× 吸引液 Hb 含量（g/L）。

失血量 = 吸引液总量（mL）× 吸引液 Hb 含量（g/L）/ 术前 Hb 含量（g/L）。

什么情况下需要输血？

我国卫生部「临床输血技术规范」规定：

Hb＞100 g/L，不必输血。

Hb＜70 g/L，应考虑输血。

Hb 在 70～100 g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、年龄及术后是否有出血风险等因素决定。

术中大量出血，有输血指征时，提倡「缺什么，补什么」，而不再像以前那样「出多少，补多少」，即成分输血，根据患者病情需要输给相应的血液成分。

几种常见的成分输血

手术中最常使用的是悬浮红细胞，就是我们常说的红细胞悬液。当术中失血量为循环血容量的 20%～50% 时, 可以只输红细胞，只要使 Hb 保持在 70～80 g/L, 就可以维持组织中氧的供给。正常男性循环血量为 80～85 mL/kg，女性为 70 mL/kg。

打个比方，一个正常男性，体重 65 kg，循环血量大约为 5525 mL，当失血量为 1500 mL 时，占循环血量的 27%，可以只输注红细胞悬液。失血量在 1000～2000 mL，输注 5U 红细胞悬液，2000～4000 mL 输注 5～15U，大于 4000 mL，需要 15U 以上。每输注 2U 红细胞可以提高成人 Hb 10 g/L。

手术时血小板输注指征：主要用于术中或术后凝血障碍（渗血）的处理。如果血小板功能正常，血小板计数（Pit）>100×10⁹/L，可以不输，但大量失血时<>⁹/L 就应输血小板。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，即使血小板计数不低也可以输注。

已知或疑有血小板功能异常 (如使用氯吡格雷、体外循环) 和微血管出血者（自身免疫性血小板减少症，肝素诱导的血小板减少症，血栓性血小板减少性紫癜），也是输血小板的指征。成人输入 1 个治疗量血小板，大约可提高 (7.5～10)×10⁹/L 血小板。

新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与多种凝血因子，当 PT 大于参考值 1.5 倍，或凝血因子下降到正常值的 30%～50% 时，需要输注，起到补充凝血因子的作用，不能大量输注，剂量限制为 8～10 mL/kg。

冷沉淀主要含Ⅷ，纤维蛋白原和纤维蛋白等，可以提高血液循环中凝血因子和纤维蛋白等凝血物质的含量，我国常规使用剂量为 1～1.5U/10 kg。最新的 NICE 发布的血液输注指南中指出：成人使用剂量为 2 pools，儿童为 5～10 mL / kg，最多不超过 2 pools。

如果失血量超过 50% 时，需输入新鲜冰冻血浆和白蛋白。但失血量超过循环血量时，在上述成分基础上加上血小板和冷沉淀。当同一患者输注多种成分血液制品时，应优先输血小板，血制品输注顺序: 血小板-冷沉淀-冰冻血浆-红细胞，一般情况下输注时间为：血小板 1U＜30 min；血浆 200 mL＜30 min；红细胞 1U ≤ 4 h。

输血过程中如何配合输液？

术中输血的目的是为了纠正血容量的丢失，提高红细胞的携氧能力，改善微循环，补充血液的胶体成分、凝血因子，提高机体的免疫力，而其中最重要的是改善氧的运输能力。而静脉输液也是手术过程中治疗、抢救患者的关键措施。通过静脉输液可以增加血容量、维持血压。当发生大量失血时，要迅速补充容量，在输血的同时选择针对性的合适液体。两者相互配合，才能将风险降到最低，避免不必要的输血。

输与不输，输多少，根据术中最大允许失血量（MABL）决定，公式如下：MABL = 有效循环血量（EBV）×（Hct-24）/Hct。

估算失血量＜1/3MABL，补平衡液，平衡液与失血量之比为 3：1；

估算 1/3MABL＜失血量＜MABL，补胶体，适当加用血液或平衡液，胶体液与失血量之比为 1:1；

估算失血量＞MABL，必须输血。

也有的医生简单归纳为以下两点：

输与不输：小于 10% 的出血可以不输。成人 500 mL 以内的失血可以不输。10%～20% 的失血根据病人情况而定，即成人失血在 500～800 mL 也可不输血。当失血量超过 20%，即成人失血超过 1000 mL 的大量出血，应及时输血。

输多少：补足超过 20% 失血部分。其它量通过 3 倍的液体补足，其中 1/3 应为胶体溶液。