脊柱 | 后外侧入路“由外向内”技术

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——选自《脊柱内镜技术精要》第八章

基于技术的进步的器械设备的升级，脊柱内镜技术的临床应用越来越广泛。原本属于禁忌症的也逐渐变为适应症，几乎所有类型的椎间盘突出症都能通过脊柱内镜不同术式的单独或复合应用而受益。

一、后外侧入路“由外向内”技术

后外侧入路“由外向内”技术，即 outside in 技术。

（一）适应症

对于L3~S1 的椎间盘突出症以及侧方椎管狭窄症，TESSYS 技术已经可以达到和开放手术相当的治疗效果。并且它是真正的微创手术，除切口微小外，对于腰椎骨质的移除和椎管的扰动也都是现有手术方式中最小的。接受开放手术的患者，因硬膜外的瘢痕导致相应临床症状的发生率高达10%以上，而TESSYS技术保留了绝大多数硬膜外润滑组织，如黄韧带和硬膜外脂肪等，故很少发生上述并发症[5-7]。如果一个腰椎间盘突出症的患者同时具备开放手术、MED手术和TESSYS技术适应证，建议首先选择TESSYS 技术。

应用广泛，尤其是结合椎间孔成形术。适合于I～III层面、1～3区、1～4域的椎间盘突出症，不适合4区、游离到硬膜后间隙、严重的椎管狭窄。

（二）手术步骤

1.基础监护措施   保证对患者心电、血压、血氧、呼吸频率等基础生命体征的监护。

2.体位可以选择侧卧或者俯卧位。以下以俯卧位为例做手术步骤分解。患者俯卧于可透视手术床，利用可调节的手术床或者胸腹部垫枕，使其保持适当屈髋屈膝体位，并注意保持腹部悬空，以减少腹腔内压力。

3.穿刺角度与经皮穿刺点的确定在C形臂X线机正侧位透视下，定出手术节段的穿刺角度与经皮穿刺点，并在体表用记号笔画出，以方便术中穿刺作为参考。首先在腰椎标准正位透视下，标定两个点，第一点脊突连线与尾侧椎体上终板的交点、第二点尾侧椎体手术侧上关节突顶点(对于L5/S1或者髂嵴过高的患者，第二点为与髂嵴最高点连线的交点)。两点连线即为穿刺针在正位透视下应行走的路线，也决定了穿刺路径与身体横截面的夹角。一般来讲L3/4约为25°, L4/5约为30°左右，L5/S1 约为40° 。

其次在腰椎标准侧位透视下，同样标定两个点，第一点：椎体后上缘折角、第二点：上关节突尖端。两点连线决定了穿刺路径与身体水平面的夹角，一般来讲L3/4约为30°，L4/5约为25°，L5/S1约为25°。这条线与上一根线的交点即为经皮穿刺点（图 8-4-1）

图  8-4-1   X线下穿刺定位影像及体表划线

A.第一点：脊突连线与尾侧椎体上终板的交点、第二点：尾侧椎体手术侧上关节突顶点(对于L5S1或者髂嵴过高的病人，第二点为与髂嵴最高点连线的交点)。两点连线即为穿刺针在正位透视下应行走的路线。B.侧位透视下，同样标定两个点，第一点尾侧椎体后上缘折角、第二点尾侧椎体上关节突尖端，两点连线决定了穿刺路径与身体水平面的夹角，C.两线交点即经皮穿刺点

4.局部麻醉药物的使用   皮下麻醉采用1%利多卡因，自肌肉层往深层的组织麻醉采用0.5%的利多卡因。低浓度的利多卡因在有效降低患者术中痛苦的同时，最大限度保证了神经感觉和运动功能的存在。为手术医师判定术中神经是否受到侵犯创造了条件。

5.穿刺在X线透视辅助下，选用18G穿刺针沿标定路线穿刺，直至进入椎管。理想的穿刺位置是正位透视见穿刺针尖位于脊突连线时，侧位透视见穿刺针尖位于椎体后缘连线。如果患者椎间孔尾端比较狭小，穿刺针可以直接顶在上关节突尖端，而不进入椎管，待环锯截骨后再直接将导杆置人椎管必须指出的是，如果穿刺针尖进至椎间孔位置时，患者出现神经根性痛，应及时调整穿刺位置与角度，不能盲目继续手术，否则可能导致神经损伤的出现。随后用0.5%利多卡因做局部麻醉，并可选用经1:9稀释的亚甲蓝做椎间盘染色，对于镜下解剖结构清楚，经验丰富的医生，也可省略亚甲蓝染色步骤，同时也避免了亚甲蓝可能导致的神经毒性。随后，置人导丝，退出穿刺针，准备建立工作通道。

6.建立工作通道    根据术前计划与穿刺针的位置，决定是否行椎间孔成形。如果需要，则利用不同直径的导杆、扩张管与环锯或磨钻，在X线透视监视下，逐级扩张，扩大穿刺通道，直至将工作通道置人椎管；如果不需要，则利用不同直径的扩张管或者直接用单根铅笔头沿导丝扩大穿刺通道，最后置入斜口工作套管(图8-4-2)。

图  8-4-2   TESSYS穿刺，环切截骨至植入工作管道的手术程序

图  8-4-3   髓核取出后，神经根出现并获得松解

7.镜下操作   通过工作通道置入脊柱内镜，在持续生理盐水灌洗下，获得清晰的镜下视野。利用不同直径与形状的抓钳，将突出椎管的髓核摘除，观察椎管内受压神经根松解是否满意(图8-4-3)，并嘱患者大声咳嗽或扭动腰部，观察在腹压增加或脊椎运动的情况下，患者是否仍有神经根性疼痛，以确保减压充分。最后检查椎管内诸结构，如硬膜囊、神经根、黄韧带，未见残余可导致症状的大块髓核组织后，用射频头做破裂的纤维环成形并手术视野下仔细止血。

8.在直视下退出脊柱内镜和工作套管，缝合皮肤伤口，结束手术。

（三）术后处理

1.作为一类切口手术，术后不需要再用抗生素预防感染。

2.一般来讲手术后即可发现直腿抬高试验明显改善。手术后2小时，可以鼓励患者开始下地行走，并告诉医生主观感受是否较前改善。尽管绝大多数患者术后症状明显改善，活动能力较术前明显增强，仍然建议患者在3周内多卧床休息，减少活动量，同时避免腰椎过度弯曲伸展和负重。依据患者的恢复状况，在3周后，患者普遍可以达到回复工作的能力。术后3个月，复查MRI或CT，检查手术处理结果（图 8-4-4）。

图 8-4-4

A.B.  L45 椎间盘向尾端脱垂术后3个月 MRI 复查对比；C、D.  L5S1 椎间盘向尾端脱垂，术后立即MRI 复查对比

《脊柱内镜技术精要》

主编  康健    樊碧发

人民卫生出版社

本书是一部专门介绍脊柱内镜技术的专著，精细描述了内镜下腰椎间盘病变的治疗技术，提供了全面、可复制的关于脊柱内镜技术经验总结。全书系统介绍了脊柱内镜技术原理、手术器械、相关应用解剖、适应证与禁忌证、麻醉学、脊柱内镜手术方法与技巧、术后并发症及其防治、围术期护理及质控、器械消毒与维护等相关专业知识。在具体介绍不同的术式时，分步详细讲解了术前个体化方案设计、手术步骤及注意事项，并配有清晰的术前影像图、术中工作通道建立图和镜下操作图以及详细的图解说明，本书力图降低该技术的学习曲线，对有志于脊柱内镜技术事业的医师提供很好技术指导。此外，本书含有8例典型病例资料、手术方式选择及笔者操作体会，展示了不同术式脊柱内镜技术操作流程。