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导读 “大柴胡汤”是《伤寒论》中的一张名方,因囿于其治疗少阳不和兼阳明腑实的说法,使得人们不仅在解释《伤寒论》原文上掣肘,而且和临床应用也有一定的脱节。笔者研究发现,仲景运用“大柴胡汤”有以下几个方面。 一：治疗少阳不和兼阳明里实证  “大柴胡汤”由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、积实、大枣和大黄组成,实际上是小柴胡汤去人参、甘草,加芍药、枳实和大黄而成。 《翻刻宋版伤寒论》所载“大柴胡汤”药物组成中没有大黄,但是方后有“一方,加大黄二两,若不加,恐不为“大柴胡汤”的说法。意思是说,既然叫“大柴胡汤”那就一定要用大黄。 “小柴胡汤”有和解少阳的作用,枳实和大黄又可以看成是半个“大承气汤”,有通泄里实的功效;芍药养血柔筋,缓急止痛。所以说,它具有和解少阳、通泻阳明的作用是顺理成章的。因此,毫无疑问,仲景当然会用“大柴胡汤”治疗少阳不和兼阳明里实证。  如《伤寒论》第104条说:“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日哺所发潮热……此本柴胡证,下之以不得利……”。胸胁满是少阳经气不利;呕吐是胆热犯胃,胃气上逆。 这显然是少阳经腑受邪而同病的表现。日哺所发潮热,这是典型的“阳明里实证”的热型。 这就是少阳不和兼有阳明里实。因此仲景说:“此本柴胡证”。即这原本是大柴胡汤的适应症。 如果要用“大柴胡汤”来和解少阳、清泄阳明的话, 还需要有一个症状,那就是“不得利”,也就是大便不通。所以104条的前半条,“胸胁满而呕,日哺所发潮热”,再加上“不得利”,这就是“大柴胡汤”的适应证之一。 《伤寒论》第136条曰:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”热结在里是热结在阳明,往来寒热,是少阳有邪,可见此证也是一个少阳不和兼有阳明里实证,故用“大柴胡汤”治疗。  二、治疗少阳胆腑热实证  应当说,传统注家并没有“少阳胆腑热实证”的说法,但我认为,少阳胆腑作为六腑之一也可以有热实证。 《伤寒论》第103条日:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”不少人认为,这里的“呕不止,心下急,郁郁微烦”是少阳不和兼有阳明里实,是阳明热壅胃实。 但就“呕不止”这个症状来说,我认为是少阳病小柴胡汤证“喜呕”这个症状的加重,它并不是阳明腑实证的临床特征。 阳明腑实证的临床表现中不仅没有呕吐,还曾有:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之”（第204条）的禁忌。 可见,呕吐这个症状不仅不属阳明病的本证,而且在阳明病的病程中见到呕吐的,还应当禁用“承气汤”攻下。 所以不能把“呕不止”当成阳明里实证的表现。 “心下急”就是心下拘急疼痛,它是阳明腑实证吗？阳明腑实证中腹部的实证表现是腹满、腹胀满、腹大满不通、绕脐痛、腹满痛,没有一处提到心下胀满疼痛的。  所以阳明腑实证的病位在腹部而不在“心下”。而且《伤寒论》还警告说:“阳明病,心下硬满者,不可攻之。”（第205条）也就是说,在阳明病的病程中,如果兼见有心下硬满的,就不可以用“承气汤”攻下了。 可见也不能把“心下急”当作阳明腑实证的表现。“心下急”这个症状应当是“小柴胡汤”适应证中“心下支结”的加重。“心下支结”是胃院部有一种支撑结聚的感觉,为少阳胆腑气机结滞所致。 《伤寒论》第146条曰:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。所以“呕不止,心下急”,从病位来说并没有离开少阳,可是为什么症状加重了呢? 这是由于少阳胆热伤津,津伤化燥,因燥成实,邪热与胆腑精汁相结,从而形成了少阳胆腑热实证的缘故的缘故。 “阳明胃”属于六腑之一,“少阳胆”也属于六腑之一。邪在阳明,邪热伤津,津伤化燥,因燥成实,邪热和阳明的糟粕相结,我们把它叫做“阳明腑实证”。 热在胆腑,热盛伤津,津伤化燥,因燥成实,邪热和胆腑的精汁相结所形成的证候,我们为什么不可以把它称作少阳胆腑的热实证呢?我认为,甚至可以把它称作“少阳腑实证”。 我们今天在临床上见到的急性胆囊炎、胆道结石症的急性发作以及急性胰腺炎一类的病证,大多可属于“胆腑热实证”的范畴。对于这些病证从中医学的角度来看,能说它们是阳明腑实证吗?显然不能。  人们囿于阳明主燥,邪气易从燥化,少阳主火,邪气易从火化的说法,一般认为,少阳只有热证而没有实证。 其实阴阳中各有阴阳,五行中各有五行,脏腑中皆各有五化,并不是只有阳明才可以燥化,少阳热盛津伤同样也可以化燥成实而形成“少阳腑实证”。 “小柴胡汤”适应证之一是胆腑的郁热证,“大柴胡汤”适应证之一是胆腑的热实证。 “大柴胡汤”中用“小柴胡汤”来清解少阳郁热、毕竟热邪已经和胆腑中的精汁相结而出现了实象,所以才加了大黄、枳实,使胆腑的实热邪气通过肠道排出体外,给邪气以出路。 因为胆汁(也包括胰液)原本就是排入十二指肠的,所以胆腑的实热邪气也通过消化道来排出体外。用芍药是养血柔筋,缓急止痛,治疗上腹痛(包括了胆纹痛一类)。 至于这里的“郁郁微烦”是由于邪热和胆腑精汁相合,使热邪内收、内敛、内聚,因此从表面现象来看,心烦的症状反而不太重了,所以说“郁郁微烦”。 “与大柴胡汤下之则愈”,“下”的是什么呢?不是“下”阳明的里实,而是“下”少阳胆腑的实热。  《伤寒论》第165条曰:“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。” “心中痞硬”是少阳实热、邪气郁结于胆腑的表现;“呕吐”是胆腑实火犯胃、胃气上逆的表现;“下利”是胆腑实火下迫肠道所致。因此这里所说的也是一个“少阳胆腑热实证”。 从临床上看,急性胆囊炎、胆道结石的急性发作和急性胰腺炎的病人没有不“心下硬满”疼痛并伴见呕吐、下利的。 由此我们又想到了少阴急下三证中的321条:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。” 其实这里不应当是阳明燥热下伤少阴阴液的少阴病,而应当是少阳燥热下伤少阴阴液的少阴病。在临床上急性胆、胰疾病导致的少阴亡阴失水证十分常见。 其“下利清水,色纯青”应当是淤积的胆汁下排的一种表现,既不是有的注家所说的“黑水泻”也不是有的注家所说的“热结旁流”。 我多次遇到胆道结石症的患者,尤其是结石梗阻性胆管炎的患者,在治疗过程中出现“下利青绿色胆汁”的情况,以致把白色的内裤都染成了黄绿色。 既然是少阳燥热下伤少阴阴液, 为什么不用“大柴胡汤”而用“大承气汤”呢?  《伤寒论·辨可下病脉证并治篇》有明确的交代:“少阴病,下利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大柴胡、大承气汤”,明确提出了使用“大柴胡汤”的问题。 而《金匾要略》“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”论述的也是同一个问题。这里的“心下必痛”和“心下满痛”,病位都在心下而不在腹部,都属“少阳胆腑热实证”,而不属“阳明腑实证”,所以都应当用“大柴胡汤”而不应当用“大承气汤”。 如果用“大承气汤”就违背了205条“心下硬满者,不可攻之”的禁例。321条用“大承气汤”是自违其例,故当存疑待考。 实际上,“大柴胡汤”的现代临床应用也证实了这一点。当代医家和笔者常用“大柴胡汤”加鸡内金、郁金、金钱草、海金砂、芒硝等治疗急性胆囊炎和胆道结石的急性发作,疼痛重的再加元胡、川楝子,疗效很好。 “大柴胡汤”也常用于治疗急性胰腺炎。如天津南开医院的清胰汤由柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝组成。“大柴胡汤”的关键药物它都有了。 该药用于治疗急性胰腺炎400余例,在急性期配合输液和相应的西医保守疗法,效果显著。这都证实“大柴胡汤”的主要适应证就是“少阳胆腑热实证”,或者说是“少阳腑实证”。  三、治疗瘥后复发热而脉沉实者  大病初愈,脏腑气血未复,余邪遗热未了。由于各种原因而造成病情复发又出现发热的,仲景采用了一个执简驭繁的方法,这就是《伤寒论》第394条所说的“伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之”。 但是这里没有提到“以下解之”用什么方子。仲景在《辨可下病脉证并治篇》里说:“伤寒后,脉沉。沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。” “大柴胡汤”和枢机,解郁结,泻里实,既兼有“小柴胡汤”的解热效果,又兼有“承气汤”的泻实作用,对病后复发热,脉沉实,内有里实的,用之是非常合适的。 四、代替“大承气汤”治疗阳明腑实证以及杂病腹满实证者  如《辨可下病脉证并治篇》说:“阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大柴胡汤。” “伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气、大柴胡汤。”而在《阳明病篇》中用的只是“大承气汤”。 《可下病篇》又云:“汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之。下之若早者,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大柴胡、大承气汤。” “病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,可下之,宜大柴胡、大承气汤。”这都是用“大柴胡汤”代替“大承气汤”治疗阳明腑实证的例子。  《可下病篇》还有:“腹满不减,减不足言,当下之,宜大柴胡、大承气汤。”,“病腹中满痛者,此为实也,当下之,宜大承气、大柴胡汤。”这是用“大柴胡汤”代替“大承气汤”治疗杂病腹满中的实证。 当代有人用“大柴胡汤”治疗单纯性肠梗阻,恐怕就本于此。 《可下病篇》还有:“太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗汗出而解,但阴脉微者,下之而解,宜大柴胡汤。”,此条“宜大柴胡汤”在太阳病篇作“若欲下之,宜调胃承气汤”。可见,仲景还用“大柴胡汤”代替“调胃承气汤”使用。 需要说明的是,可以用“大柴胡汤”代替“大承气汤”用于治疗“阳明腑实证”,却不可以用“大承气汤”代替“大柴胡汤”来治疗“少阳腑实证”。 我们前面提到的第204条“呕多者,不可用承气汤攻之”,第205条“心下硬满者,不可用承气汤攻之”，皆是明证。  “大柴胡汤”和枢机,解郁结,泻里实,既兼有“小柴胡汤”的解热效果,又兼有“承气汤”的泻实作用。 郝教授总结它可以治疗少阳不和兼阳明里实证、少阳胆腑热实证、瘥后复发热而脉沉实者，还可以 代替“大承气汤”治疗阳明腑实证以及杂病腹满实证者。 |
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