本次课程所讲的开放性骨折的治疗包括以下六大模块: 1、开放性骨折治疗存在的问题 2、伤情评估:开放性骨折分型与评分 3、肢体毁损伤:截肢 vs 保肢? 4、开放性骨折急诊处理与重点 5、严重肢体创伤(开放性骨折)治疗的特殊技术 6、不同部位开放性骨折治疗病例分析 开放性骨折软组织损伤缺损分型(改良Gustilo分型 顾立强等) 严重肢体创伤截肢指征探讨 ①肢体严重广泛毁损性损伤(开放性骨折 IV型)。 ②大血管损伤(Ⅲc 型),肢体缺血超过一定时限(如24-48小时);肌肉坏死明显,已并发肾功能不全等。 ③肢体严重创伤、缺血(Ⅲc、Ⅲd 型)合并威胁生命的损伤或全身状态差(甲亢 危象)、年龄大等。 ④肢体严重创伤(Ⅲb 、Ⅴc、Ⅴd型)出现严重感染等并发症,大量肌肉(肌群)坏死、缺损,神经不可逆性缺血坏死或损伤、长段缺损,大血管栓塞、血供差,皮肤大面积缺损,骨组织大段缺损或广泛骨髓炎,关节僵硬等。 严重肢体创伤(开放性骨折)治疗原则: 抢救生命、积极保肢-果断截肢、防治感染并发症、后期功能重建、恢复功能 断肢再植的启示 “以血管为中心”(血供血供血供……) 早期:肢体血供与软组织覆盖—— 保肢、预防感染,清创 稳定骨折 多项显微外科核心技术; 后期:骨缺损、感染、神经肌肉等并发症——肢体功能,显微外科 骨延长-骨搬运等骨科新技术。 严重肢体创伤(开放性骨折)治疗策略: 一期术前与术中重点1:伤情评估、判断予后(改良Gustilo分型); 一期手术重点2:急诊清创、反复彻底(可有坏死,不可有感染); 一期手术重点3:大血管损伤及时诊断与血管重建 (肘部、膝部等); 一期手术重点4:开放性骨折一期固定选择(外固定架稳定骨折)。 特殊技术 1:暂时性血管灌流(TIVS)与血管移植(缩短热缺血时间); 特殊技术 2:预防性肢体骨筋膜室切开(主动敞开伤口); 特殊技术 3:VSD / VAC 创面一期覆盖技术(会阴部等); 特殊技术 4:一期Flow-through皮瓣技术(IIId 型); 特殊技术 5:一期健侧血管转位患肢原位寄养术; 特殊技术 6:二期功能性肌肉移植重建技术; 特殊技术 7:二期复合组织移植(骨皮瓣等)重建技术; 特殊技术 8:二期骨延长-骨搬运技术...... 一期手术重点3: 大血管损伤及时诊断与血管重建 ① 对于上肢肱动脉-尺、桡动脉分叉处损伤,下肢腘动脉-胫后、胫前动脉分叉部损伤更要高度重视; ② 全力缩短肢体缺血时间,对于完全缺血的肢体,将通血时间控制在伤后 6~8小时内十分重要 。 特殊技术4: 一期Flow-through皮瓣技术 (血流桥接皮瓣同时修复软组织和血管损伤) Flow through 皮瓣(血流桥接皮瓣):利用为皮瓣供血的轴行血管,通过将轴行血管远端与其他组织的血管吻合,同时为其他组织提供血流的一类皮瓣。 以旋股外侧动脉及降支为蒂的股前外侧皮瓣 特殊技术6: 功能性肌肉移植重建技术 前臂屈肌群外伤性缺损(Ⅲ B后遗症) 术后手指屈曲功能恢复,可持物 吻合血管(肱动静脉)、神经(骨间前神经)游离股薄肌移植重建屈指屈拇功能。 特殊技术8: 骨延长-骨搬运技术 胫骨感染性骨缺损(Ⅲ B后遗症)游离皮瓣修复术后 开放性骨折软组织重建的时机及方法(顾立强等) Ⅰ型: 一期清创 固定骨折(或二期固定) 一期直接行皮肤缝合 Ⅱ型: 一期清创 外固定支架固定骨折 一期皮肤软组织减张缝合(关节部移位骨折:解剖复位内固定 一期局部岛状皮瓣转移术) Ⅲ型: 一期清创 重点确保伤肢的血供 清除坏死组织预防感染 外固定支架固定骨折(不用扩髓髓内钉) Ⅲa: VSD或VAC 3~5天内再次扩创 二期植皮或局部岛状皮瓣转移术或一期接骨板固定骨折 一期游离皮瓣移植术(局部皮瓣转移慎用) Ⅲb: 多次扩创(1次/2 ~3天 ) VSD(酌情) 二期重建(游离皮瓣、骨瓣,骨搬运,功能性肌肉移植)或一期接骨板固定骨折 一期游离皮瓣(肌皮瓣、复合组织瓣) Ⅲc: 一期急诊血管探查、修复或静脉移植 外固定支架固定或Flow-through 技术(血流桥接皮瓣,伤口闭合存在张力或腘窝、腋窝等部) Ⅲd: 一期急诊Flow-through 技术(血流桥接皮瓣) 二期重建(游离皮瓣、骨瓣,骨搬运,功能性肌肉移植) IV型 / IV—型: 一期截肢 Ⅴ型: 重在意识,重在警惕 —— ①有预见性;②已有皮肤坏死、缺损 无感染(伤后1周内——局部岛状皮瓣、游离皮瓣);③皮肤坏死、缺损和肌肉坏死 浅部感染——多次扩创 抗生素 局部换药或VSD 皮瓣或肌皮瓣;④能否保肢? 典型病例(IIId 型) 一期 Flow-through皮瓣技术 二期骨重建技术 二期功能性肌肉移植重建技术 伤后14月 |
|
来自: martinbigbird > 《骨科总论》