临床试验百问系列二十六||儿童知情同意书，该如何设计？

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有不止三家企业用户和我联系，咨询是否可以提供儿童知情同意书书写服务。

有两个VIP和我联系，咨询是否可以提供儿童知情同意书方面的文档和介绍。

我回复这些企业，坦率讲明后，一家企业签署合同，我在五个工作日交付。其它两家企业的原因是听取大咖砖家们的讲课太多，不信任基本原则。

从法律法规，从GCP，从指南，从参考原则中，我们应该找到准绳。不建议企业和个人，听取个别专家的自己个人的看法，私人观点，这会给你的试验带来不必要的麻烦。

一位合格的咨询师，可以更专业深度的知识和成果提供服务，也可以快速高效解决问题提供服务，终究是基于节省客户的时间，直接采购靠谱的服务推进项目进展。所以，咨询师绝不可以信口开河，形而上学，胡扯一气。更不能迎合客户，提供不负责任的反馈，只为赚取服务费。

所以我要很很遗憾的说，FDA其实没有儿童专用的ICF的。但这并不意味着，FDA对儿童知情没有严格的要求，只是说，FDA保护受试者的思路更准取的在决策过程，而非签署一份知情同意书本身。

一 FDA关于儿童受试者保护的额外考虑

FDA的确有个指南，在顾问委员会，伦理委员会推荐，申办方提交资料，内部审核的流程中提及，在满足哪些情形下，这种方案的知情同意如何进行。

这份儿童受试者保护指南中，FDA特地说明，“所有知情同意文档（并不仅限于ICF，阳思明语注），包括受试者父母许可表和同意表和/或同意过程的具体描述”。

谨慎起见，我检索NIH和NCI的实践运作（试验总结描述），和行业外文文献期刊中，最终确认，在FDA管辖的临床试验中，实际上的确是一份assent form作为同意文档的描述，而且青少年一般是不需要在上面签字表示许可的。

实际操作过程，是让做知情的研究者做一份说明，告知过程和内容的声明，并且在最后签名说明即可，连患者家长签名都不需要。

因为，知情同意书文档签名一方，是青少年儿童的家长。

这和国内的实践做法，截然不同。在中国，可能更强调的是“签字画押”。

美国注重于实际内容，对话甚至都要求录音，摄像，强调过程。美国ICF是电子的，邮件和经过确证的在线签名均可追溯这些，但过程是FDA非常强调的。

二 中国对于儿童临床试验的规定

在2016年3月1日，CDE颁布《儿科人群药物临床试验技术指导原则》。和美国对于儿童知情同意重点在于评估是否属于最低风险的类别管辖异曲同工，CFDA要求行业遵循“样本量最小、标本最少、痛苦最小”的原则。

通常，伦理委员会批准儿科人群药物临床试验的条件包括：

（1）不超过最小风险；

（2）虽超过最小风险，但是①对受试者具有可预见的直接获益，或②可能揭示该疾病人群的重要知识，或③可以通过该试验揭示预防或消除严重影响儿科人群健康的医学问题的方法。

指导原则中斜线的这段话，其实直接翻译自国外的指南。

儿科人群参加药物临床试验前必须获得他们父母/法定监护人的知情同意。知情同意过程和要求与成人受试者参与的药物临床试验相似。

斜线摘自参考原则中的原话，这些都是和国外指南精神相一致。所以，我们按理说，儿科受试者的知情同意书，文档应该是和成人版保持一致的，给成年人看的。继续往下读。

在我国，通常10周岁以上（含10周岁）的儿科人群应参与知情同意并签署知情同意书。需要注意的是，对于一些特殊疾病，如智力认知发育障碍，能否参与或签署知情同意取决于能力而不仅是年龄。在决定儿科受试者本人是否参与或签署知情同意时，应提出充分的依据，并由伦理委员会审核确定目标受试者是否具有知情同意的资质。

口头征求同意是对不满足签署知情同意资质的儿科受试者的一种告知并知情方式，利于受试者对试验的依从性，但不可作为替代签署知情同意（已满足签署知情同意的资质时）的方式。

这里开始，显示出不同美国的做法。

蓝色字体，意味着，十周岁以上儿童要在文书上签名，且有知情同意过程。这和美国做法是不同的。美国不需要儿童签字。

桃红色字体，意味着，CDE翻译美国指南的时候，认可口头征求同意的做法，但考虑到中国环境，认为必须要儿童签字，不能口头同意本身替代书面存档。

三 知情同意书文档设计

在美国，研究者用aseent form来记录，他如何同小朋友聊天的，小朋友如何反馈，他/她如何回答，并签名日期，但FDA认为不必有父母和小朋友在assent form上签字确认，因为上述原因。

我们在中国做试验，考虑到中国的伦理保护和隐私现状并不乐观，药政当局已经尽力从国外吸收良好做法，但实施过程中注重在文档上的严格性。

综合参考原则中对申办方和伦理委员会的要求，不难得出结论：知情同意书的设计，应整合成人版和儿童版，并设计两者签名，且必须均同意才有效，这是和成人版知情同意书不一致的地方。

那么，对儿童知情的内容部分，该如何设计呢？

分享下来自国外流行的NIH对儿童的assent form设计。读者应知悉，这部分内容只需要研究者打印，签名，存档，当然也是需要IEC事先同意的，介绍给当局做这些努力尽力让儿童理解，并不需要受试者父母和本人签署。如应用于中国环境，只需要在第二部分，插入这些内容即可。

这份样表，是NCI关于脑瘤儿童的一份知情同意书。需要注意的是，对于脑瘤这种严重威胁健康的疾病，他的获益风险决定知情同意的表达要点，请读者不要直接将这种改掉去递交伦理，需要按照内在逻辑生成自己的版本。

我们向企业客户提供的服务，是确保伦理修改意见修回一直到最终通过为止。尽管目前尚未得到伦理对这种设计不同意的态度和书面驳回观点。如企业有兴趣和需求，可联络我们提供订制服务。我们深刻研究伦理、研究者和申办方对受试者保护与数据完整性，期望提供最直接的服务，改善资源利用能力和效率。

四 其它考虑

伦理保护和审核过程，存有很多商榷之处。FDA鼓励申办方和伦理委员会做积极沟通，并将这些信息和知情文档披露在公众网站，并鼓励受试者保护组织介入工作。

曾经有伦理委员会不同意我的研究，认为16-18岁患者，应该有未成年人知情同意书。要求修改知情同意书。

这种提问，显然是因为CRA和研究团队在现场没有及时回复伦理委员的质疑，导致口头疑问变成不可撤销的书面结论。

16-18岁这个年龄段，如果是正常上学的适龄人群，应该是高中生阶段。这个群体，他们的理解能力和成年人相同，按照伦理保护判定受试者的理解能力的原则，是可以直接签署知情同意书的；如果他们没有上学的话，就是文盲，需要监护人或法定代表签字，同样可以直接签字并得到监护人签字确认。

也就是说，无论哪种情况，这个阶段的知情同意书，都不需要特殊设定。在美国，12岁以上就被认为有正常理解能力。

通过和伦理秘书的沟通，接受后，我们起草一份说明函，给伦理备案，伦理同意。毕竟走一些形式，而非真正考虑是否有必要，是没有意义的，感谢这种伦理委员会的积极，不像某些伦理那种保守，表面上很严格，其实并没有意义。

众所周知，儿童受试者参加临床试验的真正难点在于招募时家长的两难处境，到底谁该为受试者的风险负责，研究者和伦理以及家长如何做出权威的决定，这是非常特殊的困境。

申办方在拟定知情同意书时，从这些角度和环境出发，并综合药物临床前和在成人体内应用的经验数据，综合评估，给患者家长充足可判定的信息，并能

确保研究者和患者家长在沟通时做到有理有据，至关重要。

尽管如此，伦理委员会对待儿童试验方面，并不仅仅从医学价值和科学性上探讨，它和机构办公室的顾虑一致，更多的是会去想，这个试验会不会给医院和研究者带来声誉和名望的损失，医患关系和知情方面的信息透明度。这些并不会非常直接的明确告诉你，但你起草知情同意书和其它文档时，却是必须要仔细谨慎认真考虑的。

知情同意，在患者和研究者之间架起沟通的桥梁，并通过申办方表达出遵循“样本量最小、标本最少、痛苦最小”CDE原则，在试验设计流程图、试验操作和样本采集时，科学合理，尊重患者，才能最大可能得到患者的尊重和无私风险。

感谢受试者的科学献身精神，从内心深处。

而不应当像某些行业，某些人，将受试者当做赚钱的工具，并极力忽悠，不负责任。

是否尊重生命，尊重个体，我们看得见，良知感受的到。

-正文完-