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前言 对于患有主动脉或者二尖瓣瓣膜疾病的病人，使用机械瓣膜或者人工生物瓣膜进行置换，根据大量的相关文献报道，这个方法术后疗效都在稳步提高。而新的ACC/AHA指南[1]中提到，50-70岁的人群既可使用生物瓣又可使用机械瓣，其中原因是否只在于对生物瓣膜的长期耐久性[2]有了更坚实的数据支持？是否还有其他相关的循证医学观点造成了这样的变化呢？ 2000年Hammermeister等人发表在美国JACC杂志上、由美国13家心血管中心联合执行的一项随机试验[3]，针对机械瓣和生物瓣在主动脉瓣膜和二尖瓣位置做了比较详细的远期临床结果比较。 试验入组了575例病人，其中主动脉瓣膜位置394例，二尖瓣位置181例，随机植入生物瓣膜或机械瓣膜，随访15年，观察全因死亡以及瓣膜相关并发症的情况。瓣膜相关的并发症包括瓣膜血栓、感染性心内膜炎、卒中发生率、再手术率、主要出血事件、主要瓣膜衰败、瓣周漏等。（入组病人临床事件发生率结果可参考下方表格Table 2） 此研究的主要终点提示，对于主动脉瓣膜位置的病人，全因死亡的发生率机械瓣比生物瓣要低，但二尖瓣部位没有差别（图1）。 图1 不同部位置入生物瓣和机械瓣的全因死亡率比较 文章的讨论部分指出，对于全因死亡的分析显示，其40%~60%的死亡原因并非是源于人工瓣膜的问题，而是病人自身出现的一些心血管非瓣膜相关的问题或者其他问题所导致的死亡。而在与瓣膜相关的死亡中，出血导致的死亡，主动脉瓣膜位置，机械瓣24% VS 生物瓣11%；二尖瓣位置，机械瓣25% VS 生物瓣14%，成为与瓣膜相关的死亡中最主要的致死原因之一。在两个瓣膜位置，机械瓣都大约为生物瓣的两倍。 笔者研读了其他相关文献后发现，2个随机试验[4,5]显示，病人植入机械瓣后，抗凝依从性良好并未显著降低主要出血或者血栓事件的发生（图2）。而随着植入时间越来越长，那些依从性好的病人往往开始抱怨抗凝疗法带来的不便。 图2 不同部位置入生物瓣和机械瓣的出血事件比较 重视机械瓣术后再手术发生率 虽然很多医生已经认识到生物瓣膜相比机械瓣有着更低的并发症发生概率，尤其是主要出血性事件发生率低，但还是会担心出现主要瓣膜衰败需要进行二次手术的情况。很多同行误认为对于小于60岁的病人，植入机械瓣是一劳永逸的选择。这篇文献中也做了相关的讨论。 对于植入瓣膜15年后的结果，主动脉瓣位置机械瓣再次手术比例为10% VS 生物瓣29%，二尖瓣位置两种瓣膜没有统计学差异（图3）。 图3 不同部位置入生物瓣和机械瓣的再手术比例 尽管这个结果并不令人惊讶，但值得我们关注的是机械瓣也有10%的再手术比例，而并非原有想法中的近于0的表现。而观察了病人需要再手术的时间分布，可以很明显看到，对于生物瓣，再手术往往出现在瓣膜植入后7-8年，与文章对于生物瓣出现主要瓣膜衰败出现的时间相符合。如果进一步考虑病人的生存率，越来越多的中心[6-8]显示，主动脉瓣位置再手术的死亡率在2%~5%左右。同时对于高危病人，Valve-in-valve的疗法发展也成为了再手术的术式新选择。而机械瓣，尽管看似有着较低的再手术比例，但由于出血发生率几乎是生物瓣的2倍，其30天的死亡率在13.2%左右，高于再手术的死亡风险[1]。 仔细观察两组瓣膜植入后数据发现，在瓣膜植入的最初1-6年间，机械瓣似乎有着比生物瓣更高的再手术需求趋势。尽管这一趋势，截至目前并未有相关文献印证，但作为临床一线的术者，这使我开始关注、重视机械瓣早中期的较高的相关并发症问题。看似低却无法杜绝的再手术比例，出血并发症死亡风险高，抗凝疗法影响生活质量，相信这就是越来越多的病人选择植入生物瓣膜而非“一劳不总逸”的机械瓣的原因。 此次讨论的文献[3]，其使用的生物瓣为第一代来自于猪的主动脉瓣。我们都知道，第二代生物瓣膜选用牛心包材料，经人工裁剪缝合而成。现在已经有了大量长期随访的研究显示牛心包瓣膜除了长期随访显示较低瓣膜相关致死率以外，其远期的SVD发生比例较低，是相比猪主动脉瓣膜，更值得信赖的生物瓣膜选择[9]。 在我国生物瓣膜的应用比例还很低，但是随着中国病种的变化和意识的转变，随着病人对于疾病的了解和自主选择意识的加强，相信生物瓣膜尤其最新一代牛心包瓣膜在中国的使用发展势头将十分迅猛。 希望同行们都能以循证医学为基础，充分重视机械瓣和生物瓣的优缺点，关注机械瓣植入后的早期再手术的发生，推荐病人使用最合适的人工心脏瓣膜。 参考文献： 1. Nishimura, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. 2. Chiang YP, Chikwe J, Moskowitz AJ, Itagaki S, Adams DH, Egorova NN. Survival and long-term outcomes following bioprosthetic vs mechanical aortic valve replacement in patients aged 50 to 69 years. JAMA. 2014; 312:1323-9 3. Hammermeister K, Sethi GK, Henderson WG, et al. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve: final report of the veterans affairs randomized trial. JACC. 2000 , 36 (4) :1152-1158 4. Koertke H, Zittermann A,Wagner O, et al. Efficacy and safety of very low-dose self-management of oral anticoagulation in patients with mechanical heart valve replacement. Ann Thorac Surg. 2010;90(5):1487-1493. 5. Hering D, Piper C, Bergemann R, et al. Thromboembolic and bleeding complications following St. Jude Medical valve replacement: results of the German Experience With Low-Intensity Anticoagulation study. Chest. 2005; 127(1):53-59. 6. Davierwala PM, Borger MA, David TE, Rao V, MagantiM, Yau TM. Reoperation is not an independent predictor of mortality during aortic valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131 (2):329-335. 7. Potter DD, Sundt TM III, Zehr KJ, et al. Operative risk of reoperative aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;129 (1):94-103. 8. Breglio A, Anyanwu A, Itagaki S, Polanco A, Adams DH, Chikwe J. Does prior coronary bypass surgery present a unique risk for reoperative valve surgery? Ann Thorac Surg. 2013;95(5):1603-1608. 9. R. Scott McClure, Narendren Narayanasamy, et al Late Outcomes for Aortic Valve Replacement With the Carpentier-Edwards Pericardial Bioprosthesis: Up to 17-Year Follow-Up in 1,000 Patients；Ann Thorac Surg 2010;89:1410–1416. 作者简介 |
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