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郭应强教授 中华医学会胸心血管外科学分会青年委员会副主任委员 四川大学华西医院心脏大血管外科副主任 主任医师 博士生导师 指南如何推荐？ 心脏瓣膜疾病常见的治疗方法是使用机械瓣膜或者人工生物瓣膜进行置换，该方法术后疗效都在稳步提高。最新的美国心脏病学会（ACC）/美国心脏病协会（AHA）人工瓣膜选择指南主要有三个要点：第一，应该充分考虑病人对瓣膜选择的意愿；第二，具有抗凝风险的病人应选择生物瓣；第三，小于60岁的患者，可以选择机械瓣膜；大于70岁的患者，建议选择生物瓣；60-70岁的患者，生物瓣和机械瓣膜都能够使用。 循证医学如何推荐？ 在指南中提到60-70岁的人群既可使用生物瓣又可使用机械瓣，那有没有什么循证医学证据来支持人工瓣膜的选择呢？ 在2006年胸心外科杂志加拿大英属哥伦比亚大学心血管外科Chan和他的同事发表了一篇15年随访比较主动脉生物瓣膜和机械瓣膜置换术后瓣膜相关并发症的文章1，瓣膜相关并发症包括：瓣膜引起的再手术率，发生率和死亡率。此研究中一共植入了2195个生物瓣膜（2179名患者），980个机械瓣膜（883名患者），平均随访时间分别为7.5 ± 4.7（生物瓣）和5.9 ± 3.3（机械瓣）。瓣膜相关并发症定义为由于瓣膜置换引起的血栓、出血等一系列疾病。研究结论发现在60岁以上的人群，生物瓣膜和机械瓣膜的再手术率和死亡率没有差异，而生物瓣膜的瓣膜相关并发症发生率更低。因此该研究中心推荐60岁以上的患者使用生物瓣膜。 对生物瓣膜再手术的风险如何认识？ 虽然很多医生已经认识到生物瓣膜能够显著降低并发症这个优势，但还是会担心出现瓣膜衰败需要进行二次手术的情况。第一代的生物瓣膜来自于猪的主动脉瓣，第二代的生物瓣膜牛心包瓣选自牛的心包材料人工裁剪缝合而成。有文献综述报道牛心包瓣膜发生结构性瓣膜衰败的比例要低得多2。我看到过一个很有意思的数据。这个数据比较了Perimount 牛心包瓣膜耐久性和中国人群预期寿命之间的关系。中国人群预期寿命来自于2013年WHO发表的数据。而Perimount牛心包瓣膜耐久性则来源于Bourguignon等2015年在胸心外科杂志发表的对Perimount主动脉瓣膜耐久性长期随访的文献3。这篇文献对2659名接受了Perimount主动脉瓣膜置换手术的患者进行了长达25年的随访。根据人群观察统计得出：60-70岁的人群，Carpentier-Edwards PERIMOUNT主动脉瓣膜预期耐久性为22.1年。比较这两组数据：我们发现>60岁的病人，PERIMOUNT 牛心包主动脉瓣膜预期耐久性超过了中国普通人群的预期寿命。（见下图） 综上所述，60岁以上的人群，生物瓣膜和机械瓣膜的再手术率和死亡率没有差异，而生物瓣膜的瓣膜相关并发症发生率更低。而且PERIMOUNT 牛心包瓣膜耐久性可以降低再次手术风险。 基于这些循证医学证据，观察性数据显示，过去的几十年时间内，生物瓣膜的全球使用数量在稳定增加，当今在欧美等发达国家，生物瓣膜的使用比率已经达到了70-80%，而在中国这个比例还很低。但是随着中国病种的变化和意识的转变，生物瓣膜在中国的使用发展势头迅猛。我们希望医生和病人都能意识到机械瓣膜和生物瓣膜的优缺点，最大化病人的利益，推荐病人使用最合适的人工心脏瓣膜。 Reference： Chan, etal. Performance of bioprostheses and mechanical prostheses assessed by composites of valve-related complications to 15 years after aortic valvereplacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:1267-73 Rahimtoola, et al.Choice of Prosthetic Heart Valve in Adults. JAmerican College of Cardiology 2010; 55: 2413-26 Bourguignon, et al. Very Long-Term Outcomes of the Carpentier-Edwards Perimount Valve in Aortic Position. Ann Thorac Surg 2015;99:831-7
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